如何写好病历专家讲座.pptx

怎样写好病历

邵武市妇幼保健院官云娇

如何写好病历

第1页

病历书写目标是什么?

1.是为了完成一项任务?

2.是为了应付上级检验?

3.为了医疗纠纷留下一份书证?

4.为了科研工准备和材料?

如何写好病历

第2页

病历意义

是临床实践原始统计,是医疗质量文字文字表示

反应患者病情及诊治情况

为医院管理提供医疗工作信息

为科研和教学提供宝贵原始素材

反应医院医疗质量、学术水平及管理水平

更是发生医疗纠纷时进行处理、判定诉讼中判断医务人员过失和医疗活动与损害后果之间因果关系主要证据。

医疗纠纷诉讼日渐激化今天，医疗文书证据作用被大大夸大了，病案等医疗文书规范化书写也更为主要，其质量要求也会趆来趆高。病案内容是否全方面、详尽、准确、成为许多纠纷处理焦点。

如何写好病历

第3页

病历书写过程是医生对一个病人诊治过程过程。在这个过程中，医生经过问诊，体检、辅助检验等一系列活动，获取获取第一手临床资料，对病人病情作出分析判断，得出正确诊疗，施以正确治疗。

如何写好病历

第4页

一份完整、缜密病历，是临床诊治最基本依据。

假如病历书写马马虎虎，前后矛盾，对病情病情改变、主要辅助检验结果不及时统计，这么病历在临床施治过程中无法提供正确信息，作出正确判断和治疗。

高质量诊治必须贯通于高质量病历之中

如何写好病历

第5页

医生要

做对，并要记对

不要错，不写错

不错改，更不要篡改

病历几乎决定着影响着纠纷发生发展以及结局。

如何写好病历

第6页

书写完整而规范病历，是培养临床医师思维能力基本方法，是提升临床医师业务水平主要路径，住院医生经过大量，要求严格病历书写过程，到达提升对各种疾病认识目标。是一个成长过程。

病历书写质量优劣是考评临床医师实际工作能力客观客观检验标准之一。

每位临床医生必须以高度负责敬业精神，以实事求是态度。认真写好病历。

如何写好病历

第7页

写大病历阶段至为主要，要经过它形成成一个终生不改习惯，即：在诊务繁忙之中也能如条件反射般利用，在诊治病人中不遗漏任何关键点。这种训练是短暂短暂，稍纵即逝，一旦落课无法法再补，切勿等闲视之。

——张孝骞

如何写好病历

第8页

让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授教诲努力共勉之。

愿我们医务人员正确关心爱护负责精神，对工作严谨、求精、勤奋、贡献精神，经过病历书写表达在整个病历字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更析更多贡献。

如何写好病历

第9页

病历书写依据

《病历书写基本规范》卫生部

年3月1日起施行

《福建省病历书写规范》福建省卫生厅年9月下发

如何写好病历

第10页

书写完整而规范病历，是培养临床医师思维能力基本方法，是提升临床医师业务水平主要路径，住院医师经过大量、要求严格病历书写过程，到达提升对各种疾病认识目标，是一个成长过程。

未取得执业资格医生怎样才能正当地完成病历书写，介入临床诊疗过程，使自己成为一个合格医生？

全部诊疗活动，包含采集病史，体格检验，开具医嘱……都必须在上级医师指导下进行。完成病历文件应及时请上级医师审查，修改并签字。

如何写好病历

第11页

病历书写者资格

《中华人民共和国执业医师法》对病历书写书写要求

必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执业活动。

在第三章执业规则第二十三条要求：“医师实施医疗、预防、保健办法，签署相关医学证实文件，必须亲自诊查、调查，并按照要求及时填写医疗文书，不得隐匿、伪造或销毁医疗文书及关资料”

如何写好病历

第12页

病历书写是临床医生学习、成长过程，要求年轻医生一定专心去写，不能敷衍。

真实：执业医师法要求：医师实施医疗、预防、保健办法、签署相关医学证实文件，必须亲自诊查、调查，并按照要求及时填写医疗文书，不得隐匿、伪造或销毁医疗文书及关资料。病史采集必须真实，不能想当然，不能带着主观、先入诊疗进行诱导性问询。

综合：对采集到病史资料应经归纳、整理，才能成为一份价值医疗文件。包含有诊疗各判别诊疗意义阳性或阴性证据

分析：经过问诊，体检，辅助检验等渠道取得众多信息，形成初步诊疗，再结合自己医学知识，不停进行排除可能混同疾病，最终得出对本疾病看法，即初步诊疗。

如何写好病历

第13页

怎样写好一份病历？

同一个疾病可有不一样临床表现

不一样疾病可相同临床表现

怎样透过失综表象，判断疾病真谛？

怎样防止失误？

用学习方法来写：

消化你所取得信息

回顾学过知识

查阅相关资料

向上级医师请教

如何写好病历

第14页

总之

病历不是流水账

医生不是书记员

一份完整、详实病历将为临床诊疗治疗提供大量信息，引导医务人员思维路线，到达正确诊疗。

如何写好病历

第15页

病历书写基本要求

及时

准确

内涵

*思索和