住院患者使用自费药品诊疗项目耗材知情同意书 .pdf

住院患者使用自费药品诊疗项目耗材

知情同意书

患者姓名性别年龄科室床号

住院号患者住址联系电话

入院诊断：

目前诊断：

患者属于城乡居民医保对象，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药

品/诊疗项目/耗材：

患者/法定监护人

日期药品/诊疗项目/耗材剂量医生签名

/委托代理人签名

我已被告知如下情况：

1、因疾病诊治需要使用上述药品/诊疗项目/耗材，而该药品/

诊疗项目/耗材未列入城乡居民医保可报销范围，且我院暂无其他合

适药品/诊疗项目/耗材可替代，因此，费用需您自理。

2、使用该药品/诊疗项目/耗材有可能使病情控制得以改善，但

也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。

3、使用该药品在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症

（见药物告知书）。

综上所述，我同意使用

患者/法定监护人/委托代理人签名：

日期：年月日