感染性心内膜炎最新孙明课件.pptVIP

孙明教授湘雅医院心血管科

n一、定义微生物导致心内膜表面的感染，常伴心衰、中风、栓塞、败血症

n二、分类（一）按病程急性、亚急性、慢性（二）按感染部位1、风心病2、主动脉瓣畸形3、VSD、PDA4、人工瓣5、三尖瓣赘生物肺栓塞（吸毒）

（三）按感染途径1、社区获得性2、医疗相关（介入、血透、起搏器）3、药瘾*细菌性心内膜炎入侵人体途径（附图）

（四）按病原1、金黄色葡萄球菌（DM、透析、介入、药瘾）2、链球菌（口腔、RHD、CHD、AI（畸形）

三、临床表现（一）感染--败血症：1、发热2、贫血3、WBC↑，ESR↑，CRP↑（二）心脏病基础：RHD、CHD、瓣膜病（先天性、退行性）、药瘾

（三）血栓栓塞：脑、肢体、脾、肾、口腔黏膜、甲床（四）免疫：肾炎（五）血培养（+），多次不同部位抽血

（六）超声：1、赘生物2、新MI、AI3、人工瓣裂开4、脓肿

一、名称统称感染性心内膜炎（不分急性和亚急性）二、常见细菌1、草绿色链球菌2、金黄色葡萄球菌三、诊断临床：⑴败血症；⑵心脏病基础（杂音）⑶栓塞确诊：⑴B超——赘生物⑵血培养（+）

诊断（一）1.败血症2.心脏病（杂音）3.栓塞（二）1.血培养（+）2.超声：赘生物①、食道二维超声（超声70-80%，食道超声90-100%）②、三维超声

（三）CT①薄层CT：栓塞②PET-CT：外周血管栓塞③MRI：脑栓塞、脓肿

n四、病例患者向小月，女46岁，因反复发热1年余，左侧肢体活动受限44天入院。外院诊断为“血管炎”并使用激素、免疫抑制治疗。体查：神清，右侧上下肢肌力5级，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，肺（-），心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线外0.5cm，心率80次/分，律齐，A2P2，心尖区4/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，主动脉瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期叹气样杂音。

n辅助检查：HB77g/L，尿常规（-），白蛋白22.5g/L。BNP：6147.33pg/ml。血沉59mm/h。n头部CT：1、右侧大面积脑梗死，左顶叶脑梗死；2、右侧大脑中动脉起始处闭塞；3、双侧大脑前动脉A1段狭窄。n心脏彩超：1.主动脉瓣赘生物并穿孔；2.主动脉瓣狭窄并关闭不全；3.二尖瓣轻度脱垂并重度返流；4.三尖瓣轻-中度返流。血培养：葡萄球菌及角膜假丝酵母菌。n诊断：感染性心内膜炎。予以抗菌、抗真菌等治疗病情好转，转外科手术治疗后出院。n

五、治疗（一）抗菌1、诊断后1年，超过三分之一死亡2、早期诊断、早期治疗是关键（不等血培养结果）3、联合优于单药

4、推荐用药方案：①β内酰胺类+氨基糖甙类（肾毒性↑2.2倍）②万古霉素-金黄色葡糖球菌③达托霉素-金黄色葡萄球菌

具体：①羟氨苄青霉素2gmq4hiv+庆大霉素1mg/kg②万古霉素+庆大霉素③万古霉素+美罗培南2gmq8hiv（严重脓毒血症，严重感染）④人工瓣膜：万古霉素1gmq12hiv+庆大霉素1mg/kgq12hiv+利福平300-600mgq12hpo/iv⑤庆大霉素+环丙沙星

（二）手术手术指征放宽（心衰，难控制感染，栓塞）

1、急诊手术（24小时内）①主动脉瓣、二尖瓣→严重反流、梗阻→难治性肺水肿、心源性休克②主动脉瓣、二尖瓣→严重反流、梗阻→心腔内瘘、心包瘘

2、早期手术①主动脉瓣、二尖瓣→严重反流、梗阻→持续心衰血液动力学不稳、肺动脉高压、二尖瓣提前关闭②不能控制的感染-脓肿、假动脉瘤、瘘管③持续发热7-10天，血培养（+）

④栓塞高风险A.赘生物10mm，保守治疗无效，仍栓塞，感染持续，伴心衰、脓肿B.赘生物15mm⑤真菌、多重感染耐药3、择期手术（数周）主动脉瓣、二尖瓣→严重反流、无心衰

4、手术并发症①休克②出血③心包填塞④急性肾功能不全-血透⑤中风⑥低心排⑦肺炎⑧LBBB-起搏器*手术死亡率5-15%长期存活70%

（三）预防用药（不再强调）1、牙科手术（只占IE极小部分）*抗菌素问题：耐药、不良反应、过敏*未证明广泛用药预防有效*预防用药-风险比不合理

2、高危人群牙科手术要预防用药①换瓣②IE病史-复发③先心病-有手术史④心脏移植3、一般先心病、风心病、侵入性操作不需预防用药，长期血透、长期静脉置管需加强管理

n六、小结1.临床诊断感染、栓塞、心脏杂音、血培养、超声2.治疗尽早、联合抗菌尽早手术：病情重、难控制

安博维?强效降压，显著优于缬沙坦和氯沙坦??收缩压每降低2mmHg，脑卒中死亡危险降低10％ManciaG,etal.BloodPressMonit.2002;7(2):135-42.Kassler-TaubK,etal.AmJHypertens.1998;11(4Pt1):445-53.Lancet2002;36