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工伤申请书范文

范本

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工伤认定申请书

申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于XXXX年X月XX

日，住XXXX.

被申请人：XXXXXXX公司。

法定代表人：XXXX

委托代理人：有无都可

请求事项：依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤。

事实及理由：XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人

陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX

日在XXXXXX工作过程中，因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX，

造成申请人陈XX受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

XXXXXXXXXXX.

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保

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险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认

定为工伤。

此致

XXXXXX劳动和社会保障局

申请人：XXX

二OOX年XX月XX日

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