跌倒护理不良事件案列分析肾内科.pptx

一例跌倒护理不良事件分析肾内科跌倒护理不良事件案列分析肾内科第1页

患者，女，72岁，于年04月22日因发觉尿检异常5年余，近日查血肌酐220umol/L，为求深入治疗，门诊以“慢性肾功效不全”收入院，既往有高血压、冠心病、心绞痛病史18年。入院时护士评定：患者自理能力评分100分，危险原因评定跌倒坠床为高危，通知留1陪人，已落实相关入院告知并签字。病人基本情况介绍事件发生回顾跌倒护理不良事件案列分析肾内科第2页

该事件造成患者痛苦，家眷负担，并影响到患者及家眷对医院潜在埋怨，造成了一定不良影响。事件经过患者于年4月30日15:10自行在走廊散步，因为保洁员刚拖完地，地面湿滑，不慎发生跌倒，左侧肢体着地，责任护士马上汇报值班医生，检验患者四肢活动情况并进行评定，患者述左髋部疼痛难忍，遵医嘱马上行左股骨正侧位片，结果示：左股骨粗隆间骨折。请骨创科医生会诊，给予皮牵引术，择期手术治疗。使用气垫床预防压疮，安抚患者及家眷，嘱其安心卧床休息，再次通知家眷相关安全注意事项，护士加强巡视，深入观察病情改变，家眷加强陪护，如发觉其它症状及时通知医生主动处理。跌倒护理不良事件案列分析肾内科第3页

跌倒是患者突然或非有意停顿，倒于地面或倒于比初始位置更低地方【1】。据文件【2】报道，42%住院跌倒患者造成了伤害，8%住院跌倒患者造成了严重伤害。老年女性住院患者跌倒后更易引发骨折、功效损伤，甚至残疾。老年女性多因绝经后雌激素锐减及患病后运动量降低造成骨质疏松症，是骨折高危人群。【1】KruegerPD,BrazilK，LohfeldLH.Riskfactorsforfallsandinjuriesinalong-termcarefacilityinOntario[J].CanJPublicHealth,,92:117-120.【2】HichoEB,KraussMJ,BirgeS,etal.Characteristicsandcircumstancesoffallsinahospitalsetting[J].JGenInternMed,,19:732-739跌倒护理不良事件案列分析肾内科第4页

护士长调查责任护士已经做过相关宣传教育，病人及家眷表示了解并签字，但未引发足够重视。事情发生时保洁员刚拖完地，地面比较湿滑，虽已摆放警示标牌，但未及时口头提醒。跌倒护理不良事件案列分析肾内科第5页

即使近年来国内外对预防住院患者跌倒已经有很多报道，对住院跌倒患者已进行了风险评定，筛选了高危患者，并给予重复健康教育，但住院跌倒患者对预防跌倒依从性仅为30%【3】，致使仍有跌倒发生。【3】周元，李凌，曹晓文。老年患者对预防跌倒认知及依从性调查分析【J】。护理学杂志，，17（28）：37-39跌倒护理不良事件案列分析肾内科第6页

处理办法该事件发生后，及时对患者进行救治、抚慰，及时上报护理不良事件。组织全体护士分析原因，制订整改办法，重新修订《患者入院、住院、出院通知书》。强化安全管理，增强安全教育实效性；同时要求保洁人员对此事件进行反省、思索，以此为教训，提升安全意识。与物业企业主动协调处理家眷提出赔偿事宜。跌倒护理不良事件案列分析肾内科第7页

护士家眷家眷在床边休息安全意识差患者病人角色缺如依从性差对跌倒高危原因预测不足防跌倒宣传教育不到位以卧床休息为主高龄跌倒原因分析原因分析物业保洁人员安全意识差高危患者未重点交接班拖把过湿，地面湿滑监管不足安全知识缺乏警示标识有效性差培训不合格未对保洁员进行监督安全意识不足跌倒护理不良事件案列分析肾内科第8页

病人原因家眷原因物业原因护士原因高龄认知能力差身体虚弱依从性差不够重视忽略陪护主要性拖把过湿，地面湿滑标识有效性差节假日期间人员少安全宣传教育不到位主动服务意识不强跌倒跌倒护理不良事件案列分析肾内科第9页

不良事件女性，72岁，跌倒高危患者地面湿滑，保洁人员未及时提醒患者陪人未做到随身陪护患者着拖鞋患者在病区内发生跌倒跌倒护理不良事件案列分析肾内科第10页

未进行有效培训工作流程不完善，如：未公告卫生清扫时间物业方面存在问题管理问题人员问题其它问题保洁员参加安全管理意识淡薄不听从管理，我行我素地巾未能做到统一清洗、烘干周末、节假日人力不足洁具配置不足够安全检验力度不够保洁员主动服务意识差跌倒护理不良事件案列分析肾内科第11页

主要办法培训监管：强化护理人员安全意识，落实安全办法。与物业做好沟通，提升保洁人员安全意识。落实办法：床边标识，安全宣传教育，床栏使用，提醒，医护沟通。连续性评定：了解患者病情，责