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残疾人入户调查表

残疾人入户调查表

调查日期：____________编号：____________

一、基本信息

1、调查对象姓名：____________性别：____________

2、出生日期：____________年龄：____________

3、残疾类型：____________残疾程度：____________

4、联系方式：____________住址：____________

二、家庭信息

1、家庭成员情况：

姓名年龄与调查对象关系职业/就

读单位是否有残疾

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2、家庭经济状况：

家庭总收入：____________

家庭成员收入合计：____________

家庭人均收入：____________

家庭开支：____________

家庭负债情况：____________

三、住房情况

1、房屋户型：____________

2、房屋性质：____________

3、房屋面积：____________

4、是否有无障碍设施：____________

5、是否有特殊需求的住房改造要求：____________

四、就业或就读情况

1、是否就业或就读：____________

2、如果就业，请填写以下信息：

就业单位：____________

职位：____________

工作时间：____________

平均月收入：____________

五、服务需求及协助情况

1、残疾人日常生活协助需求情况：

饮食：____________

卫生：____________

穿着：____________

行走：____________

如厕：____________

其他：____________

2、残疾人社交交往和心理需求情况：____________

3、是否有需要帮助的项目和需求：____________

六、其他补充信息

请填写在本章节中的其他信息：

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以上是对残疾人入户情况的调查内容，为保证调查信息的准确

性，凡填报信息均应如实填写，如有虚假信息导致调查结果不准确，

后果自负。

附件：

1、调查对象联系复印件

2、调查对象残疾证复印件

3、调查对象户口簿复印件

法律名词及注释：

1、残疾类型：指身体、智