医疗质量安全不良事件管理制度(2023修订)(1).pdf

医疗质量（安全）不良事件报告制度

（2023年）

为了更好保障医疗安全，减少医疗质量（安全）不良事

件，根据《医疗质量管理办法》、《二级综合医院评审标准

（2022版）实施细则》、国家卫健委《2023年国家医疗质

量安全改进目标》，结合《医疗质量安全事件报告暂行规定》，

特对我院医疗质量（安全）不良事件报告制度及流程进行修

订。

一、医疗质量（安全）不良事件的定义和等级划分

（一）定义

指在医院内被工作人员主动发现的，或患者在接受诊疗

服务过程中出现的，除了患者自身疾病自然过程之外的各种

因素所致的不安全隐患、状态或造成后果的负性事件。（出

自2023年国家医疗质量安全改进目标--目标五《提高医疗

质量安全不良事件报告率（NIT-2023-Ⅴ）》）。

（二）等级划分

医疗质量（安全）不良事件按事件的严重程度分4个等

级：

1.Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾

病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2.Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是

因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事

实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而

不需任何处理可完全康复。

4.Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现并修正错误，

未形成事实。

Ⅰ、Ⅱ级为重大事件，Ⅲ、Ⅳ级为一般事件。

二、医疗质量安全（不良）事件报告的原则

1.Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴。报告原则应遵照

国务院《医疗事故处理条例》以及卫健委《医疗质量安全事

件报告暂行规定》执行。

2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。

医院倡导各科室、各部门和个人自愿参与，主动报告不良事

件。报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不

作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

三、不良事件实施对口报告管理

医疗质量安全（不良）事件应上报相应职能部门，由相

关职能部门进一步分析处理。附件1

1.医疗质量安全（不良）事件由医务科处理。

2.压疮、跌倒、坠床和护理质量安全（不良）事件由护

理部处理。

3.院感质量安全（不良）事件由院感科处理。

4.药品质量安全（不良）事件、药品不良反应事件由药

剂科处理。

5.器械、医疗设备质量安全（不良）事件由设备科处理。

6.后勤设备、设施质量安全（不良）事件由后勤科处理。

7.消防、治安安全（不良）事件由综治办处理。

8.信息安全（不良）事件由信息科处理。

9.患者服务投诉事件由医患办处理。

10.行政服务不作为影响医疗质量事件由督查科处理。

11.科室发生不良事件如出现分类不清的，可在上报主

管职能科室的同时，向质管办报告并说明。由质管办负责协

调处理。

四、医疗质量（安全）不良事件的上报流程

不良事件发生后，科室、当事人或者目击者均可进行填

报，可采用系统上报和紧急电话报告等形式。

（一）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程

值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除了立即采取有

效措施，防止损害扩大外。应立即向所在科室负责人报告，

科室负责人应立即向相应职能部门报告。同时在24小时内

登记并填写《医疗质量（安全）不良事件报告表》，提交至

相关职能部门，由职能部门核实结果后再上报分管院领导。

（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程

值班人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时，当事人需及时

报告科室负责人，在48小时内登记并填写《医疗（安全）

不良事件报告表》，上交至相关职能部门，并提出初步的质

量改进建议。

（三）紧急电话上报

在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况

下，使用紧急电话上报，并随后履行系统补报和表格上报。

夜间及节假日可统一上报医院总值班。上班时间直报相关职

能部门。

五、医疗质量安全（不良）事件的监管

医疗质量安全（不良）事件上报管理实行医院质量与安

全管理委员会、医务科、护理部、药剂科、质管办等相关职

能部门、临床医技等科室共同参与的管理体系。