贫困户和脱贫户问卷.pdf

进村入户调查问卷

一、贫困户

问卷编码:==

调研地点：省____________________县（市）_________镇（乡）______________村（区）

调研时间：年月日时分

调研员姓名：;联系电话：。

调查农户类型：_____________①贫困户；②脱贫户

调查农户姓名：;性别：①男；②女。

民族：;年龄：。

第一部分：农户家庭基本信息

al.您的学历：_________①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）

及以上。

a2.您家户籍人口；其中，60岁以上老,16岁以下未成年人

人人；具有劳动能力人；其中，常年在家务，常年在

外打工_______人，家庭常住人口。

a3.您家建档立卡时间年。a4.您家主要致贫原因（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息

填写）

①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其

他_____________________________。

a5.您家成员中是否有国家公职人员？①是；②否。

a6.您家成员中是否有现任村干部？_________①是；②否。

a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？（＞3万元）①是；②否。

若有，购买时间年。

是否有货车、面包车或轿车？03万元）①是；②否。若有，购买时间是

年。

a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？___________①是；②否。

若有，购买时间年。

a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？____________①是；②否。

a10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？①是；②否。

all.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？_________①是；②否。

a12.您家是否已能做到不愁吃？_________①是；②否。若否，请具体说明

O

a13.您家是否已能做到不愁穿？_____________①是；②否。若否，请具体说明

O

a14.您家的房屋结构为________①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；

⑦其他______________________O

您家房子是哪年修建的？年。

您家住房是否属于危房？_________①是；②否。若是，请具体说明

您家是否有下列人员？（可多选）①残疾人；②重病病人；慢性病病人；④无。若有选

a15.③

①②③，具体疾病（或残疾）类型是：是否能负担得起其医疗费用？①是；②否。若否，是否

O

享有大病救助机制？

①是；②否。

［注］慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、脑梗赛/脑出血/蛛网膜

下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结

核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞

氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性

血小板增多症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。

a16.您家是否有下列人员？（可多选）。

①初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无。若有选

①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？①是；②否。若否，请具体说明

_____________________________________________________________________________O

若有选③，辍学原因是什么？________①家庭负担不起；②不想上学；③犯错被开除；④

身体条件不允许（生病、做手术等）；⑤其他

a17.您家成员享受的社会保障有哪些？（可多选）。①新农保（养老保险）；②新农合（医疗

保险）；③低保；④五保；⑤大病保险；⑥其彳；⑦无。