医院培训课件：《护理不良事件的分析与防范》.pptx

护理不良事件的分析与防范

;患者安全国内外现状;患者安全的国际趋势;患者安全国内现状;患者安全8大目标

;为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人民群众健康，《护士条例》于2008年1月23日经国务院第206次常务会议通过，由温家宝总理签署第517号国务院令公布，自2008年5月12日起施行。

;护理安全管理的认识;护理安全的内涵;

举例：护理与病人安全的研究

美国医院联合评审委员会对2006年1月至

2016年12月严重不良事件的调查：;发生护理差错的类别;何谓护理不良事件？;护理不良事件分级;常见护理不良事件的分类;案例1：

2016年5月31日17点，市立医院脑外科一名护士在值班期间，2718床，女性住院患者体温38度3，在温水擦浴物理降温时患者躁动，气管导管自行脱出立即汇报医生，同时观察患者呼吸平稳，无憋呛反应，张医生予无菌换药，无菌敷料应用。原因分析：当班者责任心不强，未及时观察病情，人工约束带固定措施不当。

;案例2：

2016年4月2日,2718床一名颅内损伤的老年男性患者在凌晨1:00护士予振动排痰时，患者用力咳嗽，将固定不牢固的胃管意外咳出，立即清洁鼻腔，告知医生，做好家属的心理护理，于6:10重置胃管顺利。(工作态度不严谨)

;案例3：

2016年4月13日脑外科的2712床，颅脑损伤的患者，患者神清，但精神症状较重，烦躁不安，于13：30未请假外出，告知床位医生及病区护士长，同时电话联系家属积极寻找。于16点找到带回病房(工作态度不严谨)

;案例4：

2016年5月16日，2701床硬膜下血肿的病人凌晨4：30在协助翻身时患者因烦躁较甚自行将胃管拔出，无呛咳及其他反应。立即清洁鼻腔，口腔，告知吴医生，遵医嘱继续观察，并做好心理护理，患者于6:00经口进食顺利，吴医生停保留胃管医嘱。（巡视病房不及时）

，;事件5:2016年5月19日6:00,2741床颅脑损伤的患者，遵医嘱予甘露醇应用，值班护士忙于晨间护理和其他患者的术前准备，延误给患者输液，于7:00补输，患者在6:00到7:00之间未发生头疼恶心症状，未造成不良后果。;;输液流程：医生下长期医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→护士抄写巡视卡和输液贴→治疗班护士查对姓名、药物，配制药液→责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间→护士更换液体，每瓶要签名注明时间→液体滴完，查看巡视卡，拔针。;事件7：2016年10月9日，凌晨3:00,2716床颅脑损伤患者，护士在协助翻身时，患者将胃管拔出，立即报告值班医生，观察患者，无呛咳反应及其他反应，遵医嘱继续观察并清洁鼻腔，予患者及家属心理护理，6:00经口进食米粥顺利;不良事件发生的因素;技术因素：主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁。

1、专业知识缺乏：（对专科用药作用、副作用、危害认识不足，用错药。）

护理新项目无操作规程

2、技术不熟练：抽血过多、过少，影响化验结果的准确性；鼻饲液温度不掌握。

护理记录存在问题

;医源性因素：主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药途径不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全感或不安全结果

服务滞后（不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不满，发生护患纠纷）

;护理不良事件原因分析

1.查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

2.执行医嘱不严格表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

;3.药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内