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起诉状范本损害赔偿纠纷案件

法庭名称：人民法院

起诉人：[起诉人姓名]

住所地：[起诉人住址]

联系电话：[起诉人联系电话]

被告：[被告姓名]

住所地：[被告住址]

联系电话：[被告联系电话]

案号：[案件号]

起诉状

尊敬的法庭：

我是起诉人[起诉人姓名]，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的

有关规定，特向贵庭提起损害赔偿纠纷案件，希望法庭依法审理并做

出公正的判决。

一、案件基本情况

1.我与被告的关系：[说明起诉人与被告的关系，如家庭成员、雇佣

关系等]

2.案发时间：[具体说明案发时间]

3.案发地点：[具体说明案发地点]

4.案件的事实经过：[详细陈述案件的经过，包括相关证据]

二、诉讼请求及理由

1.本案的主要纠纷是：[明确本案的主要纠纷，包括涉及的权益、损

害程度等]

2.根据法律规定，本案中我作为起诉人的权益受到了损害，故请求

法庭判决被告赔偿我的损失，具体请求如下：

）经济损失的赔偿：1[列举具体经济损失的金额及理由]

）精神损害的赔偿：2[列举具体精神损害的理由及赔偿金额]

）其他损失的赔偿：3[列举其他损失的金额及理由]

3.根据相关法律法规的规定，支持本案的请求理由如下：

）1[列举相关法律法规规定]

）2[说明上述法律法规如何适用于本案]

三、证据及证据来源

1.起诉人提供的证据：

列举起诉人提供的证据，包括相关文件、照片、录音、视频等[]

2.被告提供的证据：

列举被告提供的证据，如有提供[]

3.其他证人证言及调查情况：

列举其他证人证言及相关调查情况[]

四、诉讼费用

根据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，请求法庭裁定被告承

担本案的诉讼费用。

五、附带诉讼请求

鉴于本案的特殊情况，我作为起诉人还附带以下诉讼请求：

[列举附带的特殊诉讼请求，如要求公开道歉、停止侵权行为等]

六、代理人及联系方式

我作为起诉人，在本案中自行代理。

七、声明

我作为起诉人，特此声明以上诉讼请求和陈述的内容属实，并承担

相应的法律责任。

此致

人民法院

起诉人：[起诉人姓名]

住所地：[起诉人住址]

联系电话：[起诉人联系电话]

日期：[起诉日期]