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病历归档管理制度

一、病历归档管理目的

为确保医疗质量和病案信息的完整性、连续性及可追溯性，提高医疗服务水平，制定本病历归档管理制度。

二、病历归档管理范围

1.纸质病历：包括门（急）诊病历、住院病历、死亡病历、特殊检查及治疗同意书等。

2.电子病历：指通过电子化方式管理的病历，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历等。

3.其他相关医疗文件：包括医疗事故技术鉴定、病案讨论、会诊等相关资料。

三、病历归档管理责任

1.医疗机构应当明确病历归档管理的责任人，负责组织、协调和监督病历归档工作。

2.各临床科室、医技科室和相关职能部门应按照职责分工，共同做好病历归档工作。

四、病历归档流程

1.纸质病历归档流程：

（1）临床科室按照规定格式和要求填写病历。

（2）病历经主治医师审核、签字后，交由病案室进行整理、编码、装订。

（3）病案室对归档病历进行质量审核，确保病历内容的真实、完整、准确。

（4）病历归档后，病案室负责对病历进行妥善保管，确保病历的安全、保密。

2.电子病历归档流程：

（1）临床科室按照规定格式和要求填写电子病历。

（2）电子病历经主治医师审核、签字后，由信息部门进行归档。

（3）信息部门负责对电子病历进行备份、恢复和保管，确保电子病历的安全、可靠。

五、病历归档管理与利用

1.病历归档后，医疗机构应建立健全病历借阅、查阅制度，确保病历的合理利用。

2.医疗机构应定期对病历归档情况进行检查，发现问题及时整改。

3.医疗机构应开展病历归档管理培训，提高医务人员病历归档意识和能力。

4.病历归档管理应符合国家和地方卫生行政部门的相关规定，接受上级部门的监督、检查。

六、病历归档管理考核与奖惩

1.医疗机构应将病历归档管理纳入医疗质量考核体系，对归档工作质量进行评价。

2.对在病历归档管理工作中表现突出的个人或部门，给予表彰和奖励。

3.对违反病历归档管理制度，造成不良后果的个人或部门，按照规定给予相应处理。

七、病历归档的保存期限

1.住院病历归档后，应按照国家相关规定，至少保存30年。

2.门（急）诊病历归档后，至少保存10年。

3.死亡病历、特殊检查及治疗同意书等特殊病历，应永久保存。

4.电子病历的保存期限与纸质病历相同，并应确保其可读性和安全性。

八、病历归档的保密与隐私保护

1.医疗机构应严格保护患者隐私，禁止未经授权的查阅、复制、泄露患者病历信息。

2.病历归档管理人员应签订保密协议，明确保密责任和义务。

3.病历在借阅、查阅过程中，应严格登记，确保病历信息安全。

4.违反保密规定，造成患者隐私泄露的，应依法承担相应责任。

九、病历归档的应急管理

1.医疗机构应制定病历归档的应急管理制度，应对突发公共卫生事件等特殊情况。

2.发生病历损毁、丢失等紧急情况时，应立即启动应急预案，采取措施予以补救。

3.应急管理中，应优先保障患者病历的恢复和重建，确保医疗服务的连续性。

十、病历归档的培训与教育

1.医疗机构应定期组织病历归档管理的培训，提高医务人员对病历归档重要性的认识。

2.培训内容应包括病历归档的相关法律法规、操作流程、注意事项等。

3.对新入职的医务人员，应进行病历归档管理的岗前培训，确保其具备相关知识和技能。

十一、病历归档的监督与改进

1.医疗机构应建立健全病历归档的监督机制，定期对归档工作进行自查自纠。

2.对自查发现的问题，应及时制定整改措施，并跟踪整改效果。

3.鼓励医务人员和患者积极参与病历归档管理的监督，提出意见和建议，持续改进病历归档工作。

十二、病历归档的跨机构协作

1.医疗机构间在病历归档管理方面应建立良好的协作机制，实现病历信息共享。

2.跨机构协作应遵循国家关于病历信息管理的规定，确保患者隐私和数据安全。

3.医疗机构应共同推进病历归档标准化，提高病历信息互操作性，促进医疗服务一体化。

十三、病历归档的数字化转换

1.医疗机构应逐步推进病历从纸质向电子形式的转换，提高病历管理的数字化水平。

2.数字化转换过程中，应确保病历信息的准确无误，不得泄露患者隐私。

3.转换后的电子病历应按照规定进行备份，防止数据丢失，并确保电子病历的可追溯性。

十四、病历归档的质量控制

1.医疗机构应设立病历质量控制小组，定期对病历归档质量进行评估。

2.质量控制应涵盖病历的完整性、准确性、及时性等方面，确保病历符合规定标准。

3.对于质量控制中发现的问题，应及时反馈给相关医务人员，并指导其进行整改。

十五、病历归档的统计与分析

1.医疗机构应建立病历归档的统计与分析制度，定期对病历数据进行分析。

2.统计与分析工作旨在发现病历管理中的问题，提升医疗服务质量，优化医疗资源配置。

3.病历数据统计分析结果应用于临床决