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四川省成自泸赤高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目
隧道防排水设施安装检查记录表
承包单位：合同号：
监理单位：编号：
隧道记录表29
合同段
工程名称
桩号或部位
检查日期
检查范围K+～K+拱墙
仰拱
围岩类别：
土工布材质规格及安设检查：
PH500排水板材质安设位置及安设情况：
1
2
3
4
5
防水板材质规格安设情况：
φ10PE排水管材质规格安设位置及安装情况：
1
2
3
4
5
安设质量综合评价：
检查
结果
检查
质检负责人
监理
意见
签字：年月日
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