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创伤后机体反应及基本
创伤支持;目标要求:;概述;人体受到外力打击造成一些组织损害和机能障碍称为创伤。创伤后应激反应是以创伤作为应激原引发外周和中枢神经系统、内分泌器官及体液系统共同联动而发生一系列生理、病理反应,这些反应相互紧密联络,相互影响和制约。适度应激有利于动用机体生理贮备以保障主要器官功效、增强机体抵抗力、保持内环境稳定及促进损伤愈合。应激反应过低或过分则会减弱机体生理贮备及代偿反应,甚至引发器官功效损伤。;创伤后的病理生理变化;一、神经-体液反应;创伤性刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴释放激素产生了三方面作用:
①增加底物动员,为分解代谢提供能量;
②开启水钠潴留机制,有利于保持体液平衡;
③调控引发局部和全身炎症反应细胞因子。
下丘脑有调整作用激素含量增加,作用于垂体前叶,引发促肾上腺皮质激素(ACTH),生长激素(GH),促甲状腺激素激素(TSH),促黄体生成素(LH)和催乳素释放入血。创伤后ACTH分泌生成快速增加,催乳素和抗利尿激素(ADH)分泌也增加,但其余垂体激素分泌大多受抑制。;ACTH分泌增加可加强肾上腺皮质功效,皮质醇分泌可高达正常值5-8倍,从而加强心肌收缩,增加心搏次数和升高血压,同时促使糖异生和脂肪分解。在一些重症创伤患者,糖皮质激素水平极度低下,可能与肾上腺髓质灌注不足相关。醛固酮分泌增加,其保钠排钾作用有利于确保血容量。但促性腺激素水平却降低,临床表现为女性闭经、男性性欲减退。因为外伤刺激、血容量降低等原因使抗利尿激素释放增加,从而降低尿量增加体液容量。创伤后生长激素分泌增加,除了本身调整生长发育作用,还参加代谢反应调整。创伤后早期患者游离甲状腺素降低,随病情好转其分泌恢复正常。;创伤后下丘脑-垂体-肾上腺轴反应;二、创伤后机体代谢改变;2.脂肪代谢创伤患者组织代谢所需要能量主要来自脂肪氧化产生热量,脂肪供能超出葡萄糖。因体内脂肪消耗增加,体重日渐下降,血浆内游离脂肪酸大量增加,可出现脂血症。创伤患者供能底物改变可经过计算呼吸商(RQ)来加以判别。呼吸商是机体同一时间内二氧化碳产生量与耗氧量比值。碳水化合物呼吸商为1.0,脂肪呼吸商为0.7。健康人呼吸商大约为0.83。重症创伤患者呼吸商大约为0.7,提醒重症创伤患者中主要是脂肪氧化供能。70%脂肪酸在肝脏内进行再酯化,若过多碳水化合物转化为脂肪酸循环过程连续存在,则可能因为脂肪沉积造成肝功效衰竭。创伤急性期稳定后,就应主动建立肠内营养。创伤后期体内脂肪消耗显著降低,脂肪量逐步增至伤前水平。;3.蛋白质代谢
与碳水化合物和脂肪不一样,蛋白质并非贮备能量起源。创伤后,体内蛋白质分解加速,而合成速度不变或者仅轻度升高,造成机体组织结构和功效组成部分丢失,进而引发体重减轻。创伤后机体氮代谢改变增强,尿氮排泄量增加,普通认为除禁食、卧床、感染等原因外,还和创伤后肾上腺皮质激素过分分泌相关。蛋白质分解主要起源于肌肉蛋白分解增强,心脏、肝、肾及其它内脏器官蛋白质影响较小。肌肉蛋白分解释放氨基酸主要是丙氨酸和谷氨酰胺。丙氨酸是葡萄糖前体,所以也是主要供能起源。谷氨酰胺作为谷胱甘肽(一个主要抗氧化物质)前体,是免疫细胞和肠细胞维持正常功效主要物质。蛋白质代谢净效应是肌肉丢失,伤口愈合减慢和恢复期延长。;4.水与电解质代谢
创伤早期因为交感兴奋,呼吸增快、发烧、出汗、摄入不足等造成水分大量丢失,抗利尿激素和醛固酮分泌增加,促进水、钠潴留。为维持血容量进行大量补液,创伤后机体组织代谢增强,糖、脂肪和蛋白质氧化过程中产生内生水及钠离子重新分布,进入细胞内等原因,造成血钠稀释,形成低血钠症。创伤时组织细胞破坏、酸中毒、血肿吸收及钾离子由细胞内向外转移,使血钾增高。假如伴随肾功效不全,尿量降低或无尿,尿钾排出障碍,则会出现高血钾症。;5.维生素代谢
已知创伤后抗坏血酸、硫胺和烟酸自尿排除降低,脂溶性维生素A、D、K在创伤后需要量增加。伤口愈合需要维生素A,肝脏产生凝血酶原需要维生素K参加,创伤代谢、修复和愈合也需要维生素B和维生素C,维生素C在肾上腺皮质类固醇合成中也有作用。所以,创伤患者应给予足够维生素补充。;创伤后脏器功能改变;一、循环系统改变;二、呼吸系统改变;三、胃肠道改变;四、肝功效改变;五、泌尿系统改变;六、血液系统改变;七、中枢系统改变;八、免疫系统改变;创伤的评估;及时准确创伤评定有利于客观反应伤情、预测转归及评定治疗效果。惯用评分方法有格拉斯哥昏迷评分(GCS),创伤评分(TS),CRAMS评分。另外还有修订创伤评分(RTS),急性创伤指数(ATI),简明损伤定级法评分(AIS),Hannover多发伤评分(HPTS),损伤严重度评分(ISS),小儿科创伤评分(PTS)
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