工伤仲裁申请书(真题5篇) .pdf

工伤仲裁申请书（通用5篇）

工伤仲裁申请书（通用5篇）

当下市场经济活跃，交易频繁，有各项事务需要申请书，不同的

使用场景有不同的申请书。一起来参考申请书是怎么写的吧，以下是

小编收集整理的工伤仲裁申请书（通用5篇），欢迎阅读，希望大家

能够喜欢。

工伤仲裁申请书1

申请人：杨某，男，汉族，1981年2月2日出生，驾驶员，身份

证号：xxxxxxxx，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，

被申请人：连云港宁海XX建材有限公司，住连云港市宋跳工业区

振兴路X号。

法定代表人：徐XX。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办20XX年3月至劳动终止日的社会

保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医

疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养

费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术

等费用共计338187元。

事实与理由：

申请人于20XX年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于

上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作

至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，

20XX年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号

货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉

路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支

队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被

送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被

一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致

申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动

不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请

了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社

工认字[20XX]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情

为工伤，20XX年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴

通【20XX】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后

不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事

宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被

申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的

合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求

支持申请人的全部请求

此致

连云港市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：杨某

20XX年9月12日

工伤仲裁申请书2

申请人：

被申请人：

法定代表人：

案由：工伤待遇争议

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金

______元；

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金

_______元；

3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______

元；

4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元；

5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元；

6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元；

7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元；

8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元；

9、请求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术

费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_______元；

10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元；

11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实与理由：

_______年_______月______日_______分左右，员工______在______工

作时，不慎___________当天送入____________医院进行救治，

__________年______月______日办理了，共住院_