体外诊断试剂注册检验抽样记录及凭证.docx

附件4

体外诊断试剂注册检验抽样记录及凭证

注册申请人

生产地址

联系人

电话

传真

检验依据

产品技术要求

抽样地点

成品仓（□冷库□常温库□其他）

抽样方式

?随机抽样

样品信息

产品名称

型号/规格

批号/编号

生产日期

抽样数量

生产量

抽样情况记录

1．保存原材料采购记录情况（□是□否）（□完整?□不完整）

2．保存生产记录情况（□是□否）（□完整?□不完整）

3．保存检测记录情况（□是□否）（□完整?□不完整）

4．保存入库记录情况（□是□否）

5．产品实际贮存条件与产品要求是否符合情况（□是□否）

抽样单位（盖章）：

抽样人员签名：

生产企业（盖章）：

负责人签名：

抽样日期：年月日

注：本抽样单一式三份，抽样单位、被抽样单位（即申请企业）、检验单位各一份留存。