HIVAIDS合并机会性感染的诊断与治疗.ppt

*临床表现和影像学相符合可以做出初步诊断临床表现为逐渐发展的局灶体征影像学:首选MRI*MRI：与临床表现相符的白质病变通常在T2和FLAIR相示高密度,T1相是低密度通常无占位效应10-15%有对比增强，但不显著CT：单发或多发低密度白质病灶，无增强*脑脊液JC-DNA(PCR)：当影像学支持时阳性结果有助于确诊，阴性不能排除。CSF常规：蛋白质轻度升高，罕见细胞增多，若高于100则不支持PML诊断。脑活检可以确诊*炎症性PML(IRISPML)PML也可以出现在开始ART后的头几周~几月内影像学不典型，MRI可有肿块效应，周围水肿，对比增强。组织学可见血管周围单核细胞炎性浸润*主要措施:ART所有PML患者都进行ARTART可使50%的患者PML不进展神经体征长期存在病原学治疗：无特效药阿糖胞苷、拓扑替康、干扰素、西多福韦等药物进行过临床试验，但没有明确疗效糖皮质激素：不推荐，但可试用，当应用后影像学有改善则可继续应用*ART时代之前预后非常差，从出现症状到死亡的存活时间中位数是3~6月ART后预后显著改善，但不如其他OI改善明显6/05**CD450没有接受ART既往发生过OI高CMV病毒血症高HIV病毒载量*是CMV病最常见的表现形式HAART出现前，在美国发病率约30%，ART时代发生率降低了75%-80%多发生于CD4计数50临床表现（1）*通常单侧发生，如不治疗可进展到双侧外周型：眼前飘浮物，黑点或视野缺损，也可无症状中心型或者黄斑型：视敏度下降，或中央视野缺损*眼底镜检查：全层坏死性视网膜炎中心型：病变位于视网膜后极部，表现为沿血管分布的黄白色颗粒状渗出，多伴有出血。当渗出与片状出血同时出现时呈碎乳酪与蕃茄酱样改变周边型：病变位于视网膜周边部，黄白色渗出为主，无出血或仅有少量出血，新旧病变同时可见，病损广泛时可发生视网膜脱离*中心型CMV视网膜炎典型的碎乳酪与番茄酱样外观外周型CMV视网膜炎多发的黄白色渗出，出血少见*抗原检测、核酸检测及血培养：不推荐用于CMV病的诊断，因为阳性及阴性的预测价值低CMV病可能存在CMV病毒血症，但也可以出现于不存在CMV病时抗体水平对诊断没有帮助，虽然阴性提示不太可能是CMV感染*眼底镜下特征性的视网膜炎改变：典型的眼底表现即可诊断，阳性预测值可达95%如果眼底镜表现不典型，玻璃体液PCR有助于诊断**选择最佳的ART方案，最大限度的抑制病毒及免疫重建需要有经验的视网膜疾病眼科医生会诊，基于病变的部位、严重程度、免疫抑制的程度等进行个体化治疗**药物选择：更昔洛韦、缬更昔洛韦（L-缬氨酰酯）、膦甲酸钠、西多福韦等几种药物，疗效相近给药方式：玻璃体内注射：可以使眼内的药物浓度瞬间提高，可更快地控制视网膜炎全身用药：预防对侧眼睛发病以及提高生存率先诱导治疗，继而维持治疗治疗（2）**迅速威胁视力的损害：玻璃体内注射更昔洛韦2mg/次或膦甲酸钠2.4mg/次，7-10天内共注射1-4次同时全身治疗:首选：缬更昔洛韦900mgBID，14-21天,然后QD替代：更昔洛韦5mg/kg或膦甲酸钠90mg/kgIVQ12h14-21天,然后QD西多福韦5mg/kgIVQW，2周,然后QOW小的外周损害:首选：全身抗病毒治疗治疗（3）July2013*发生IRIS时可导致视网膜损害加重视网膜炎控制后开始ART可以降低IRIS的发生率及严重程度但推迟ART有可能发生其他机会性感染抗CMV治疗1~2周通常可以控制CMV复制绝大多数专家认为推迟ART不能超过2周**有经验的眼科医生密切监测眼科随访时间点：诱导治疗后（2-3周）、治疗1月后，之后每月一次**ART4-12周后，CD4显著升高，产生针对CMV的眼部免疫反应出现黄斑水肿、视网膜前膜形成，可导致失明治疗：使用皮质类固醇眼周注射或者短期全身应用皮质类固醇**需要长期维持治疗（二级预防），直至免疫重建ART治疗后CD4计数100-150超过6月以上，考虑终止二级预防若CD4计数下降至100-150，重新开始二级预防即使是CD4水平很高（≥1250）仍然可以复发；终止二级预防后，复发率为每年3%**首选：缬更昔洛韦900mgPOQD替代：更昔洛韦5mg/kgIVQD，每周5-7次膦甲酸90-120mg/kgIVQD西多福韦5mg/kgIV隔周