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社会保险费补缴申请表
业务流水号：
组织名称组织编号
证件号码申请人姓名
联系电话联系人
补缴险种社会基本养老保险缴费方式自行缴费（当月缴费）
20年月至20年月，工资元年月至年月，工资元
20年月至20年月，工资元年月至年月，工资元
补缴时段
及年月至年月，工资元年月至年月，工资元
缴费工资
年月至年月，工资元年月至年月，工资元
年月至年月，工资元年月至年月，工资元
补缴理由
用人单位和申请人对申请事项所载内容予以确认，一经确认不再变更，并承诺所提交的补缴证据
材料均为真实，并知晓如有虚假、伪造证明材料骗取社会保险待遇的，愿意承担相关法律责任。
根据人社部规【2016】5号精神，跨省流动就业人员转移接续养老保险关系时，对于符合国家规
用人单位
定一次性缴纳养老保险费超过3年（含）的，需再提供人民法院、审计部门、实施劳动保障监察的行
及
政部门或劳动争议仲裁委员会出具的具有法律效力证明一次性缴费期间存在劳动关系的相应文书。
申请人
补缴声明
申请人签名:单位（盖章）：
年月日年月日
经办人审核人
意见意见
（盖章）
签名：年月日签名：年月日
审批人意见
签名：年月日
说明：1.本表适用补缴应参保而未参保工作时段的社会保险费，申报工资精确到元。
2.缴费方式用代码表示：1下月台帐（下月缴费）；2自行缴费（当月缴费）。
3.本表一式一份，由社保部门留存（办理政策性一次性缴费业务，及补缴三年及以上的均需审批人签名）。
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