TDM离重症感染治疗还有多远课件.ppt

概念治疗药物监测（therapetuticdrugmonitoring,TDM)是通过测定病人血液和其他体液中的药物浓度，利用药代动力学原理，结合病人的病理生理情况，监测和调整临床用药，为具体的病人制定个体化药物治疗方案.1.

病例患者，男性，42岁，因外伤后颈部疼痛伴四肢感觉消失4消失入院。查体：神志清，颈托固定，右颈部轻压痛，叩击痛，颈部活动受限，双肩耸肩肌力3级，左上肢肌力1级，右上肢肌力2级，握拳肌力0级，胸锁关节以下感觉消失，双下肢肌力0级，血供活动无殊，两侧腱反射消失，病理征未引出。CompanyLogo2.

病例2015.6.13颈椎CT：颈5左侧椎体骨折伴椎体向前半脱位，后方颈髓扭曲。入院诊断：颈5骨折脱位、颈髓损伤、高位截瘫3.

病例6.19行颈前路颈5-6脱位复位椎间融合器植入钢板内固定术6.20出现呼吸费力，氧饱和度下降，考虑“呼吸衰竭”行气管插管后转入我科。6.23发热，胸片提示两肺感染，感染指标升高明显。予头孢哌酮舒巴坦针2.0q8h静滴抗感染。4.

病例6.23痰培养提示铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌5.

病例患者一直发热，感染指标较前升高，血培养初报格兰阳性球菌，6.24予万古霉素针1.0q12h静滴。CompanyLogo6.

6.25血培养提示溶血葡萄球菌7.

使用4剂后监测万古霉素谷浓度9.1mmol/l。礼来公司万古霉素说明书（2006）建议谷浓度5-10ug/ml。万古霉素临床应用中国专家共识（2011）建议谷浓度10-20ug/ml；时间依赖性抗生素最佳杀菌浓度为4-5倍MIC值继续万古霉素针1.0q12h静滴。CompanyLogo8.

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抗菌药物TDM的指征治疗指数小、安全范围窄、其治疗浓度与中毒浓度接近的氨基糖苷类、万古霉素类新生儿期使用易发生严重反应者，如氯霉素肾功能减退时易发生毒性反应者：氟胞嘧啶、SMZ、TMP某些特殊部位的感染，如中枢神经系统感染，确定感染部位是否已达到有效浓度，或者是否浓度过高而可能引起不良反应13.

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氨基糖苷类药动学特性多项临床试验证实：庆大霉素每日剂量一次应用临床更有效，且可减少肾毒性其PK/PD主要参考依据Cmax/MIC及AUC/MICAUC80-100，Cmax8-10铜绿假单胞菌感染时MIC需＜2mg/l，若＞MIC2mg/l，Cmax20mg/l（10倍MIC）氨基糖苷类药物随机谷浓度需≥0.5，若＜0.5需调整剂量15.

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JulianneJoo,EarlyResponseAssessmenttoGuideManagementofMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusBloodstreamInfectionsWithVancomycinTherapy.ClinicalTherapeutics/Volume35,Number7,201317.

肾功能损害发生率与万古谷浓度关系18.

谷浓度15mg/L肾功能损害风险升高19.

万古霉素相关肾功能与留住ICU正相关20.

TDM和CTRL比较Cardileetal.SpringerPlus(2015)4:36421.

TDM和CTRL比较Cardileetal.SpringerPlus(2015)4:36422.

万古霉素治疗指南23.

伏立康唑治疗侵袭性真菌感染TDM的随机对照比较24.

不同谷浓度伏立康唑与临床疗效及肾毒性比较25.

BritishSocietyforMedicalMycology26.

TDM的优势个体化的给药提高感染性疾病治愈率及降低药物毒性反应27.