医院新药引进申请表.docVIP

******医院新药申请表

申请科室：药械科编号：

通用名：

商品名：

是否中标：□是□否网下采购

中标号：

剂型：规格：中位价(元)：采购限价(元)：拟采购价(元)：

是否基本药物：□是□否

是否医保药物：□是□否

类型：□甲□乙□丙

医保药品代码：

生产厂家：

是否两票制：□是□否

本院在用同类品种

同类药品名称

规格

单价（元）

药品对比优点

申请理由：(包括但不限于：该药是否在治疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势；能否替代在用的同类品种等。)

申请科室主任签名：年月日

承诺：我保证，本申请表内容真实，由本人填写，我与申请产品的生产、经销企业无利益关系，我同意遵守医院廉政工作要求。

药械科审核意见：

年月日

主管副院长签字：

年月日

院长签字：

年月日

药事管理与药物治疗学委员会通过记录：

年月日