2024山东省省直长期护理保险异地长期居住人员申请表 .pdf

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附件2

省直长期护理保险异地长期居住人员申请表

姓名身份证号性别年龄

异地就医备案时间年月日备案居住地

拟选择居住地定点护理机构名称地址

申办类别□医疗专护口医养院护口居家护理

居住地详

细地址

联系人1与参保人关系联系电话

联系人2与参保人关系联系电话

病种

是否存在□鼻胃管留置口尿管留置口压伤口

以下情况□经外周静脉置入中心静脉导管留置口胆道、肠道等造痿口

温馨提示：

1.按照现行国家法律法规已享受相关护理待遇，或第三方已支付护理待遇的不再享受长期护理保

险待遇。

2.申请人所提供资料应真实有效。工作人员进行现场评定时，需询问病情、进行查体、录音、录

像等，申请人及家属应给予积极配合。提供虚假资料、瞒报、漏报、不配合现场评定工作的，将

终止待遇评定。

3.本人已认真阅读上述内容，理解并愿意配合做好上述工作。

参保人（家属）签字：

家属与申请人关系：

年月日

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