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大数据应用场景

之

智慧医疗

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1.1医疗服务

1.1.1

应用场景一——支付体系优化应用

1、应用需求

（1）我国医疗卫生支出不断增长，医疗支付市场空间巨大

随着医疗费用提高、人口老龄化加快以及居民医疗健康意识增强，

我国医疗卫生总支出及居民医疗消费支出不断增长；与发达国家甚至

是世界平均水平相比，尚存在可观的增长空间，未来医疗支付相关市

场潜力巨大。

（2）政府主导的基本医保支付能力不足，亟需商业保险进行有效

补给

近年来，我国医保规模呈现快速增长，但高增长与保障匮乏并存，

医保支出增速普遍高于收入的增速，医保行业整体缺乏精细化管理，

面临较大的控费压力；同时，我国医疗支付体系中，政府主导的基本

医保支付能力不足，商业医保补充支付能力缺乏，商业医保保险公司

普遍面临信息不对称造成的赔付成本过高、盈利率过低等状况。因此，

基于患者付费及疾病概率数据，结合健康病管理来降低保险公司赔付

成本；基于疾病概率、医疗支出等数据帮助保险公司开发新产品和提

高盈利率，可推动商业保险公司有效补给市场。

（3）医保及医疗费用不透明，支付效率低下

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医保政策和医保流程存在不透明且过于晦涩、繁复的现象，同时

药品流通增加了医药流通环节，提升了医药成本，通过药品流通数据、

历史保险给付数据等可以一定程度上缓解医保及医疗费用不透明的问

题，促进医保行业的公开化与信息化。

2、应用场景

可基于城市数据湖汇聚的海量个人、医疗、卫生数据，形成医疗

数据资源池，通过与第三方机构合作，提供医保大数据审核监管全链

条解决方案，协助优化医保审核管理体系，净化医疗支付环境。

审核监管服务可以包括事后和事前两方面：

事后控费：对医院的使用情况、治病支出情况、药品的使用情况

以及疾病谱做出分析，为医保机构的科学决策提供数据上的支持；

事前控费：对接医疗机构，在不合理医疗项目及费用发生前，利

用医保医院端审核系统，规范医生诊疗行为，遏制不合理费用的产生，

为医疗机构减少因垫付医保费用所产生的额外经济损失。

3、商业模式

医保审核管理应用是面向toB端的服务，可在项目前期与政府形

成的良好关系的基础上，与卫计委深入合作开展信息化建设，将大数

据控费系统接入区域基层医疗卫生机构管理信息系统，帮助基层医疗

机构规范医疗服务行为，提升医疗服务质量，实现事前的费用控制。

应用平台搭建起来后，可通过规则审核进行事前提醒，然后利用

大数据反欺诈模型对经办数据、HIS抓取数据、报销数据等进行深度挖

掘分析，识别隐藏的欺诈骗保、医疗浪费以及过度医疗等违规行为，

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让控费提前，将医疗费用的不合理增长问题控制在源头上。最后通过

基金仿真、主题分析报告等手段为医保新政策的制定提供决策支持，

形成一套医保大数据审核监管全链条的控费方案。

1.1.2应用场景二——患者诊断治疗应用

1、应用需求

患者在医疗治疗过程中，既是一个按照医生医嘱要求按时吃药换

药并注意有关事项的活动集合，同时也是一个与医生主动配合、积极

参与和和同病患者信息交流的过程，另外患者也特别关心自己的治疗

过程、治疗效果和常规恢复时间，因此，在医疗系统中建立一个与患

者交互的平台，是十分必要的。

2、应用场景

（1）患者就医过程提示服务

患者可以得到治疗过程中全部治疗活动内容、时间、地点和注意

事项，并及时通知提示有关内容，如果加入天气、交通情况等信息，

还可以提示就医过程穿衣指数、交通工具等信息。

（2）患者服药提示服务

患者在治疗过程中，根据医生处方和药品服用方法可以按时、按

量得到服药提示，并可以对药品不足情况进行提示以便提前到医院或

药店购买，也可以主动送药上门，另外对服药过程中自我身体不适反

应情况及时与家庭医生进行沟通，在医嘱指导下增减药品服用。

（3）患者饮食、运动、习惯注意事项服务

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患者在治疗过程中，根据