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急诊PCI抗栓治疗策略（全文）

急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继

发完全或者不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。根据心

电图表现为ST段抬高型（STE－ACS）和非ST段抬高型（NSTE－ACS）。

临床实践发现，虽然两者在临床表现和治疗策略上有较大的区别，但冠状

动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓的形成。NSTE

－ACS为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞，而STE－ACS则为血栓完全阻塞

动脉血管。

在ACS的患者中，抗血小板与抗凝同等重要。粥样斑块破裂后的血栓

形成过程是一个多环节的过程。一旦血管内皮下成分暴露，血栓的形成过

程即被激发，这些血管内皮下成分包括胶原和组织因子等，血小板表面受

体，主要是糖蛋白Ib，迅速识别这些因子，血小板被吸附并被激活。再激

活的过程中，血小板α颗粒分泌大量的物质，这些物质会导致血管收缩和

附近的血小板激活，血小板分泌因子V.在血小板磷脂表面同因子Xa和钙

离子结合起来，形成磷脂酶复合物，加速凝血酶原向凝血酶的转化。凝血

酶催化纤维蛋白原转化为纤维蛋白。交连的纤维蛋白网络细胞成分，包括

血小板，最后导致血栓的形成，血栓和由血栓引起的血管收缩可能导致心

肌缺血。目前比较常用的抗血小板药物就是抑制四烯酸（AA）代谢途径的

药物，最常见的就是阿司匹林，阿司匹林被誉为抗血小板药物的“常青树”。

另一种是特异性ADP受体抑制剂，像氯吡格雷和普拉格雷、替格瑞洛等。

关于抗栓的治疗策略各个指南也都有推荐。在2017欧洲心脏病学会

《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》中指出，急诊PCI治疗患者的围

术期抗栓治疗抗血小板治疗推荐：若无相对禁忌症（如出血风险高），推

荐PCI术前（至少在手术时）使用P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）

或氯吡格雷，使用12个月。无禁忌症的患者推荐尽早使用阿司匹林（口

服，吞咽困难时静脉注射）。若有证据提示无复流或栓塞并发症考虑使用

GPllb/lla抑制剂补救治疗。未服用P2Y12受体抑制剂的患者可考虑使用

砍格雷洛。抗凝治疗推荐：急诊PCI期间，所有患者均推荐抗凝加抗血小

板治疗。推荐常规使用UFH。对于肝素引起血小板减少的患者，推荐急诊

PCI期间使用比伐卢定。考虑常规静脉注射依诺肝素。考虑常规使用比伐

卢定。ST段抬高型心肌梗死后抗栓策略：推荐小剂量阿司匹林（75－

100mg）作为抗血小板治疗。推荐PCI术后12个月内采用DAPT（阿司

匹林联合替格瑞洛或普拉格雷，替格瑞洛或普拉格雷不可用时改用氯吡格

雷），存在禁忌症时除外（如出血风险高）。胃肠道出血风险高的患者，

推荐PPI联合DAPT。对于有口服抗凝指征的患者，推荐抗血小板治疗联

合口服抗凝药。出血风险高的患者，考虑P2Y12抑制剂6个月。

最新的指南对NSTE－ACS患者双联抗血小板治疗都有推荐。在

2015ESCNSTE－ACS诊疗指南中指出，在阿司匹林的基础上建议加用一

种P2Y12受体抑制剂，应用时间为12个月，除非患者存在禁忌症如过度

出血风险。2014ACC/AHANSTE－ACS指南中是这样说的，无论早期介

入治疗还是缺血指导策略治疗，阿司匹林基础上，P2Y12受体抑制剂治疗

至少12个月，替格瑞洛和氯吡格雷都可以。2016中国经皮冠状动脉介入

治疗指南NSTE－ACS抗血小板治疗推荐：阿司匹林基础上加一种P2Y12

受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌症（如出血风险比较高）。

2015ESCNSTE－ACS诊疗指南就P2Y12受体抑制剂的预处理问题进行

专门阐述和推荐。NSTE－ACS计划行侵入治疗者，由于替格瑞洛或氯吡

格雷开始治疗的理想时间未获充分验证，无法形成对这些药物预治疗的推

荐或反对。基于ACCOAST研究结果，不推荐PCI患者使用普拉格雷预治

疗。NSTE－ACS患者计划保守治疗且无禁忌症者，诊断