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劳动仲裁申请书格式范例

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甲方：**单位或个人

乙方：**单位或个人

签订日期：**年**月**日

签订地点：**省**市**地

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劳动仲裁申请书格式范例

劳动_____申请书示例

申请人：_________，男，汉族，1_________年_________月_________日出生，，

现住_________市_________区_________路_________号。联系电话：

_________。

被申请人：_________有限公司，住所地：_________市_________区_________

路_________号。电话：_________。

法定代表人：_________职务：_________

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工

资2600元_________2)。

二、裁决被诉人向申请人支付_________年6月至_________年6月加班费共

54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿

金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

以上二项合计：_________元。

事实与理由：

申请人于1995年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。_________

年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，

约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。

但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随

时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，

请_____庭要求被申请人提供我的_________年6月至_________年6月间的考

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勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司

员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中

午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星

期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我

为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也

没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加

班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元(_________

年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，_________

年6月至_________年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34

元(940元/21.75_________1.5倍_________3个小时_________4周

_________12个月_________2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费

24893.79元(940元/21.75_________2倍_________8个小时_________3天

_________12个月_________2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要

求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《_____》

的规定，根据《中华人民共和国_____》第38条第2项和46条第1项的`规

定，我于_________年_________月_________日以被申请人“未及时足额支付

劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支

付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请_____，

请求_____委在查明事实的基础上支付我的_____请求，依法裁决。

此致

_________市劳动争议_____委员会

申请人：_________(签名)

年月日

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