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护理安全警示教育

护理安全的重要性护理安全是指在实行护理的全过程中，病人不发生法律和法定的规章制度容许范围以外的心理、机体构造或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全是护理管理的重点，是护理质量的重要标志之一，其重要性重要体目前如下三个方面：

（一）护理安全直接关系

护理效果护理工作存在许多不安全原因，这些不安全原因这些不安全原因直接影响护理效果。安全、有效的护理可促使患者疾病痊愈或好转，而护理不安全原因则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至导致患者功能障碍或死亡。由此可见，护理安全与护理效果存在因果关系，护理安全产生高质量的护理效果，护理效果体现护理安全水平。

（二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益护理不安全带来的后果，如护理差错或事故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的形象，給医院的信誉导致负面影响，并且增长医疗费用的支出及物资消耗，使医疗成本上升，增长患者经济承担和医院额外开支。

（三）护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志护理安全可以综合地反应出护理人员的工作态度、技术水平以及护理管理水平。因此护理安全是护理管理的一项重要工作。护理安全管理措施不贯彻，护理不安全原因得不到有效控制，就会给病人导致不应有的痛苦，因此护理安全是衡量医院管理水平的重要标志。

护理安全的有关原因（一）人员素质原因（二）技术原因（三）管理原因（四）物质原因（五）环境原因（六）患者原因

护理安全的控制?（一）加强教育，提高护理安全认识（二）增强法制观念依法管理（三）加强专业理论技术培训（四）建立、完善护理安全监控机制1.明确责任。实行护理部——科护士长——病区护士长三级目的管理责任制。2.建立、健全安全管理制度。3.坚持防止为主的原则。重视事前控制，做到“三预，四抓，两超”，即预查、预想、防止；抓易出差错的人、时间、环节、部门；超前教育、超前监督。

?护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未估计到或一般不但愿发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为精确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员导致的心理承担与压力，科学合理看待护理缺陷，因此现以护理不良事件来进行表述。

重要原因导致临床护理不良事件的重要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

重要体现查对制度不严：因不认真执行多种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。详细表目前用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药物包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药物剂量查对不严，对使用方法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

重要体现不严格执行医嘱：表目前盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人导致影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至私自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观测成果，又重做者，急救时执行医嘱不及时等。

重要体现不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表目前不准时巡视病房，观测病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时导致褥疮；违反手术安全查对制度，导致器械、纱布遗忘在手术切口中；

重要体现违反护理操作规程，如护士让家眷给病人鼻饲导致窒息；输液时忘松止血带导致挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；多种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不妥导致胃穿孔；给病人热敷导致烫伤或冷敷导致冻伤等。

重要体现护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验?表目前值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而导致严重后果；此外，护士由于年轻经验局限性，对有些药物在不一样途径的治疗目的和效果不理解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现某些不应发生的错误。

重要体现护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务规定高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，体现出思想不集中，工作缺乏热情，看待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而导致不良事件发生。

防止护理不良事件措施严格执行护理三查七对制度。严格执行护理分级制度，亲密观测病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应亲密观测动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

防止护理不良事件措施定期检查多种急救药物、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使急救顺利进行。各项护理措施实行到位