《海南省医疗专业质量控制部申请书》.docxVIP

海南省

医疗专业质量控制部

申请书

申请单位

申请专业联系人联系电话

申请日期

海南省卫生厅制

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填写说明

一、本申请书为海南省各医疗机构申报省级医疗质量控制部所专用。二、请用打印方式完整填写申请书各项内容，要求真实可靠、表达准

确、用语规范。如果填写内容不真实将取消该机构的申请资格。三、单位名称是指《医疗机构执业许可证》上的第一名称。四、单位临床科室设置情况应该写出所有二级科室名称。

五、省级及以上专科学会、杂志担任职务情况各填写最主要的一项。六、本申请书用于申报时请提交电子版另，交纸质版一式7份，用A4

纸打印，并于左侧装订成册。

七、本申请书中涉及到的人员学历学位、职称、学术团体任职以及重点学（专）科批文、科研项目立项、科技奖励证书、专利证书、论著等资料须提供复印件，作为附件资料按以下顺序装订：

1、人员学历学位、职称、学术团体任职等证书。

2、重点学科/专科批准设立的文件。

3、科技项目立项证明材料（立项批文。）

4、科技奖励项目清单和获奖证书。

5、发表论文清单，SCI收录相关证明。

6、获得专利项目清单，专利证书及临床应用、产业化证明。

7、其他需要补充说明的文字性材料。

一、单位基本情况

名 称

类 别 综合性医院（） 专科医院（） 其它：

性

质

公立医院（）

民营医院（）

其它：

单位地址联系电话

邮政编码传 真

法人代表

联系人

总建筑面积

万平方米

床位数

张 在编人员 人

单位临床科室设置情况

申请专业负责人 联系电话

二、专科情况

㈠专科总体人员情况卫生技术人员

管理人员 其他

总 医生

高中

高

中

初

高

中

初

高

中

初

高

中

初

高

中

初

合

级

级

级

合

级

级

级

合

级

级

级

合

级

级

级

合

级

级

级

计

职

职

职

计

职

职

职

计

职

职

职

计

职

职

职

计

职

职

职

称

称

称

称

称

称

称

称

称

称

称

称

称

称

称

称 人

结 数构

护士 技术人员

学

博士 硕士 本科

历

结构

性

姓名 出生年月 学位 职称别

其他

拟任

质控部职务

合计

省级及以上专科学会、杂志担任职务

拟担任省级质控部主要人员情况

专科负责人情况

姓 名

学 历

职 称办公电话

性 别

学 位电子邮件

手机号码

出生年月职 务

学术团体、专业杂志任职情况：

专业工作简述：

科技成就（近五年以来承担项目、获奖成果、专利、发表论：著等）

㈢专科科技优势

1、

专科

近十年以来曾列为重点学科/专科（括号内填写通过年份）

国 家（卫生厅（

）

）

省部级（市 级（

）

）

建

目前仍列为重点学科/专科（括号内填写

国 家（

）

省部级（

）

设

通过年份）

厅 级（

）

市 级（

）

2、

主和

要 项目名称项目主管部门

立项年份

第几承担单位

近五年以来承担的省部级及以上项目

3、

近五年以来获省部级科技奖或厅级二等以上奖的项目

主 要 成 果名称获奖等级及获奖年度

授奖部门

第几完成单位

3、论文

公开发表 篇

其中：国内核心期刊 篇；国际杂志 篇；SCI收录 篇

（编写专著、技术规范、技术标准等）

4．其他科技成就

㈣专科技术优势和特色

㈤专科质控组织与水平

三、专科场地、设施及质控办公设施

总面积 平方米 床位数 张专用设备（名称及金额：）

相关配套设施（名称及金额：）

本专业省级质控部办公场地、设施：

面积：

平方米

办公桌：

张

文件柜：

个

电脑：

台

能否上网：

单位可投入本专业省级质控部的办公经费： 万元/年

申请单位意见：

负责人： （公 章）年 月 日

主管部门意见：

（公 章）年 月 日

审核专家组意见：

组长签名：

年 月 日

省卫生厅意见：

（公 章）年 月 日