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脑内血肿清除术——壳核出血

岐阜大学大学院医学系研究科脑神经外科学专业

岩間亨

【术式特点】

【适应证】

中度以上神经功能障碍、血肿量在31ml以上，且血肿占位效应明显者，具有开颅清除脑内血肿的指征。还有开颅术以外的立体定向血肿引流术及内窥镜下血肿清除术等微侵袭术式，实际上开颅血肿清除术的适应证是急性脑疝状态，仅限于为了救命而必须尽早清除血肿、降低颅内压的重症患者。

入路包括打开侧裂、切开岛叶皮层到达血肿的经侧裂入路，以及从最接近血肿的脑表面直达血肿的经皮层入路，本章仅叙述脑损伤较小的经侧裂入路。

【手术策略】

对于血肿引起颅内压增高发生脑肿胀者，为了以最小的脑损伤为代价清除血肿，关键是合适的体位、充分大的开颅与硬脑膜切开范围，通过解剖与打开侧裂、自由改变显微镜角度做到从最小的皮层造瘘口内清除血肿。

【手术时间】

3～4小时

【手术技术】

【术前准备】

■手术体位、头位

仰卧位，上身稍抬高。手术侧肩下垫肩枕，头部向对侧旋转60～75°，Mayfield头架三钉固定使头部悬垂（图1）。

图1、体位。

仰卧位，上半身抬高15～30°，头部向对侧旋转约60～75°，稍悬垂。

（要点）

神经外科手术的体位和头位极其重要。作者在翼点入路手术时保持手术床水平，通常不抬高上身及悬垂头部；但在开颅清除壳核出血时，考虑到该手术的适应病例基本上都是颅内压增高者，因此抬高上身15～30°。而在清除岛叶皮层造瘘口上方血肿时，由于显微镜视角必须从颅底侧投向头顶侧，应悬垂头部。与大脑中动脉分叉部动脉瘤等手术相比，虽然向对侧旋转头部75°易于解剖侧裂末端，但血肿前后径较长时只需旋转60°左右，这样从岛叶前方进入更容易观察血肿腔。

■手术器械的安置

托架位于手术床上方，其上端平患者乳头。固定器安置在手术床左侧头端以固定自动牵开器。准备双极电凝、单极电刀及二路吸引管。手术者坐位操作，脚踏板可调节高度，圆形椅子没有肘托。

！！注意

体位、头位的摆放与手术者的喜好、习惯密切相关。对作者而言，手术方式有二个要点：①以下颌后缩、肘部下垂的姿势操作显微镜，肘部位于膝盖上方；②自由且不厌其烦地前后左右变更显微镜角度以灵活地进行手术。因此，显微镜物镜的基本角度是近乎垂直。手术者可在患者头部周围自由移动，变换各种各样姿势时手和肘的位置都不受限；无论从哪个方向进入，骨窗周围放置手的空间都不受限；不用框架式自动牵开器。这些完全符合作者个人喜好，但不同的手术者习惯各异。模仿其他手术者操作过程的话，若没有模仿其头位与体位摆放、手术器械使用与安置的话，手术过程的平衡性会变差。

【手术技巧（常规操作）】

■开颅

●皮肤切口

耳屏前上方、颧弓后方根部上缘开始的问号形皮肤切口。颞肌一并切开，皮瓣向前方翻转（图2）。

●开颅

本术式的适应证为颅内压增高者，血肿清除后多数情况下不复位骨瓣而行外减压，因此做包含侧裂在内的较大开颅（图3）。在骨窗边缘钻小孔，悬吊硬脑膜。

图2、皮肤切口。

耳屏前上方、颧弓后方根部上缘开始的问号形皮肤切口。

图3、开颅。

包括侧裂在内的较大开颅。

（要点）

设计额颞部开颅时，侧裂的位置最重要。作者凭借以下二点作为判断侧裂位置的标准：①外眦与外耳孔连线（OM线）前1/3处（外眦与外耳孔的距离约7.5cm，也就是约3inch，该点在外眦后方1inch）；②垂直OM线、外耳孔上方6cm的点（基本上与鳞状缝的高度一致）。这二点的连线与侧裂的位置基本一致（图4）。

开颅范围设计随意或向侧裂上方偏移时若不能显露侧裂下方的颞叶，则经侧裂入路清除上方血肿时不能获得从颅底侧向头顶侧的术野。术前设计时应确定侧裂的位置，开颅时应充分显露侧裂下方。

图4、侧裂的位置。

外眦（A）与外耳孔（B）连线（OM线）前1/3处（C），外耳孔垂直上方6cm处（D）的连线与侧裂的位置基本一致。

【手术技巧（显微操作）】

■切开硬脑膜

以侧裂为中心大范围切开硬脑膜（图5）。

图5、切开硬脑膜。

以侧裂为中心在骨窗范围内切开硬脑膜（a、b）。

！！注意

重症壳核出血者颅内压高，硬脑膜切开过小时脑组织可能疝出，在硬脑膜边缘引起脑损伤，并且侧裂变硬导致经侧裂入路极其困难；此时在开颅范围内追加硬脑膜切口将变得安全。

■解剖、打开侧裂

观察脑表面确定侧裂（图6、7），保护侧裂浅静脉（表面的侧裂静脉），解剖、打开约3～4cm的侧裂（图8）。脑肿胀解剖困难时，沿动脉分离深入到达岛叶（图9）。避开血管在岛叶上做小切口（图10），直达血肿腔（图11）。

图6、脑表面所见（左侧壳核出血）。

脑肿胀时脑沟狭小，脑表面变平。基本上在中央位置确认侧裂。

图7、分离侧裂1（左侧壳核出血）。

从走行于侧裂上的侧裂浅静脉的额叶侧开始切开蛛网膜。可以辨认从侧裂内发出、走行于脑表面的颞叶（单箭）与额叶（双箭）皮层动脉。

图8、分离侧裂2（左侧