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ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南—解读

目录NSTE-ACS的定义及流行病学2020年相对于2015年指南的更新NSTE-ACS的诊断及风险预测NSTE-ACS的药物治疗NSTE-ACS的侵入性治疗（介入及手术治疗）MINOCA-冠状动脉非阻塞性的心肌梗死NSTE-ACS的特殊人群NSTE-ACS的长期管理

（1）诊断：非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）是以胸部不适为主要症状并启动的诊断级联，相关的病理机制是心肌细胞坏死（可通过肌钙蛋白的水平来检测）。无细胞损伤的心肌缺血（不稳定型心绞痛）较少见。（2）肌钙蛋白测定：高敏肌钙蛋白测定优于敏感性较低的肌钙蛋白测定，需注意除MI外，许多其他心脏病变也会导致心肌细胞损伤，造成肌钙蛋白升高。（3）其他生物标志物：当与非高敏肌钙蛋白T/I联合使用时，其他生物标志物可能在特定的临床环境中具有临床意义。心肌梗死后CK-MB下降更快，可能为发生再梗死的早期检出提供附加价值。在无法进行hs-cTn分析的情况下，建议常规使用肽素作为MI早期排除的附加生物标志物。NSTE-ACS的定义及流行病学

（4）快速的“纳入”和“排除”方法：建议使用0h/1h方法（最佳选择）或0h/2h方法（次佳选择）。选择排除和纳入的最佳阈值，将0h/1h和0h/2h方法与临床和ECG结果结合使用，可识别出适合早期出院和门诊管理的患者。（5）hs-cTn的混杂因素：年龄（个体浓度差异，最高可达300％），肾功能不全（健康患者的eGFR很高或极低水平之间的hs-cTn浓度差异，最高可达300％）和胸痛发作（300％），性别差异是适度的（约等于40％）。（6）缺血风险评估：hs-cTn水平越高，死亡风险越大。所有NSTE-ACS患者应检测血清肌酐和eGFR水平，利钠肽可能会提供更多的预后信息，并可能有助于风险分层。NSTE-ACS的定义及流行病学

更新要点—新的关键推荐诊断风险分层抗血栓治疗侵入性治疗

诊断和危险分层

传统与高敏TNI的检测

稳定的NSTE-ACS高敏Tn一小时诊断策略

NSTE-ACS的药物治疗

NSTE-ACS的药物治疗

抗栓药物治疗的分类

抗血小板药物的指南推荐

抗凝药物的指南推荐

PCI治疗后的抗栓治疗推荐

无房颤者PCI术后抗栓策略

双联抗血小板/抗栓药物延长策略的评估

降低PCI术相关出血因素的推荐策略

口服联用抗凝和抗血小板药物的推荐

口服联用抗凝和抗血小板药物的推荐

合并房颤患者PCI术后抗栓治疗流程

接受口服抗凝治疗患者出血和输血相关的推荐

NSTE-ACS的其他药物推荐

NSTE-ACS的侵入性治疗

冠状动脉血运重建建议

冠状动脉血运重建建议

MINOCA存在许多异质性的潜在病因，涉及冠状动脉和非冠状动脉相关的病理机制，MINOCA的诊断不包括心肌炎和Takotsubo综合征。心脏磁共振检查是诊断MINOCA的关键手段，可确定85%以上该类患者的潜在病因并有助于指导治疗。MINOCA

MINOCA诊断标准

MINOCA诊断流程图

MINOCA诊疗推荐

NSTE-ACS的特殊人群心源性休克患者糖尿病患者慢性肾病患者老年患者

心源性休克患者的推荐

糖尿病患者的推荐

慢性肾病患者的推荐

NSTE-ACS的长期管理

NSTE-ACS患者的综合管理策略

NSTE-ACS患者的综合管理策略

NSTE-ACS的长期管理

《2020ESCNSTE-ACS指南》存在的不足忽略对不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）的推荐，虽该指南提出由于hs-cTn的出现，NSTE-ACS中相对约20%既往认为是UA的应诊断为NSTEMI。疑诊NSTE-ACS采用hscTn0h/1h进行“rule-in”和“rule-out”也是不准确的。因为即使hs-cTn0h/1h结果无异常，根据症状、体征、心电图等UA的可能性还是存在的。同一问题分界不清，如血管痉挛性心绞痛（变异型心绞痛）的划分问题，在《2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》中，其应归为CCS的一种类型中，但其与斑块糜烂、栓塞等都是造成MINOCA的已知原因，因此血管痉挛性心绞痛究竟属于哪一类需要进一步探讨说明。在危险分层中，脑钠肽（BNP）/N末端B型脑钠肽前体检测可为远期预后（包括死亡、急性心力衰竭等）提供依据（Ⅱa类推荐），但《2020ESCNSTE-ACS指南》中仅是提及其可用于危险分层，没有提供相关截断值，是否需要对NSTE-ACS进行长期的BNP监测，该指南中也未提及。

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