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出院协议保证书

合同编号：__________

出院协议保证书

甲方：__________

乙方：__________

一、甲乙双方保证

1.甲方保证提供的个人信息、病史、诊断及治疗方案等均为真实、准确、完整的信息，并承诺遵守医院规章制度，配合医院治疗。

2.乙方保证按照医疗规范和甲方病情，合理使用医疗资源，为甲方提供必要的医疗服务和护理。

二、医疗费用及支付

1.甲方应按照医院的收费标准支付医疗费用。如有特殊治疗或检查项目，需提前征得甲方同意，并明确费用。

2.甲方支付医疗费用后，乙方应及时提供相应的医疗服务。

三、出院后责任

1.甲方出院后，如有病情复发或出现意外情况，乙方应在接到甲方通知后及时提供必要的医疗援助和指导。

2.甲方出院后，如因乙方原因导致病情恶化或产生其他损失，乙方应承担相应责任。

四、保密条款

1.甲乙双方应对在治疗过程中获得的对方隐私信息予以保密，不得泄露给第三方。

2.乙方不得将甲方病情、治疗方案等信息用于其他目的，不得未经甲方同意向第三方透露。

五、违约责任

1.任何一方违反本协议，导致对方损失的，应承担违约责任，向对方支付赔偿金。

2.甲方未按约定支付医疗费用，乙方有权终止医疗服务。

六、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方出院之日止。

甲方（签名/盖章）：__________

乙方（签名/盖章）：__________

签订日期：__________

一、附件列表：

1.甲方身份证明文件

2.乙方医疗机构执业许可证

3.医疗费用清单

4.治疗方案及费用预算

5.患者病历资料

6.保密协议

7.授权委托书（如有）

二、违约行为及认定：

1.甲方未按约定支付医疗费用，视为违约。

2.乙方未按医疗规范和甲方病情提供医疗服务，视为违约。

3.甲乙双方未履行保密义务，泄露对方隐私信息，视为违约。

4.甲方提供的个人信息、病史等不真实、不准确、不完整，导致乙方无法提供相应医疗服务，视为甲方违约。

5.乙方在未经甲方同意的情况下，将甲方病情、治疗方案等信息透露给第三方，视为违约。

三、法律名词及解释：

1.甲方：指患者及其法定代理人或授权代理人。

2.乙方：指医疗机构及其医务人员。

3.医疗费用：指甲方在乙方接受治疗期间产生的各项费用，包括诊疗费、药费、床位费等。

4.医疗服务：指乙方按照医疗规范和甲方病情，为甲方提供的诊断、治疗、护理等服务。

5.保密义务：指甲乙双方在治疗过程中对获得的对方隐私信息予以保密，不得泄露给第三方。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.甲方未按约定支付医疗费用：乙方应提醒甲方及时支付，如甲方仍不支付，乙方有权终止医疗服务，并依法追讨欠款。

2.乙方未按医疗规范和甲方病情提供医疗服务：甲方有权要求乙方改正，如乙方仍不改正，甲方有权终止服务，并可以向相关部门投诉。

3.泄露隐私信息：甲乙双方应加强信息安全防护，如发生泄露，应立即采取补救措施，并向对方承担违约责任。

4.甲方提供的信息不真实、不准确、不完整：乙方应要求甲方补充提供真实、准确、完整的个人信息、病史等，如甲方仍不提供，乙方有权终止医疗服务。

五、所有应用场景：

1.患者在医院接受治疗期间。

2.患者在出院后需要乙方提供医疗援助和指导。

3.患者与乙方就医疗费用、医疗服务等方面发生争议。

4.乙方需要对甲方提供的隐私信息进行保密。

5.甲乙双方因履行本协议发生纠纷，需要通过友好协商或诉讼解决。