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口腔执业医师实践技能考试病历采集与病例分析

口腔执业医师实践技能考试病历采集与病例分析第一单元病历采集口腔疾病良

好的治疗效果来源于口腔病史的正确采集、认真分析以及细致的口腔检查。一、问

诊的方法、主诉及病史采集一问诊的方法问诊是医师通过询问了解患者疾病的发生

发展现状及以往检查治疗的经过与疗效等情况。因此问诊是采集病史、诊断疾病最

基本、最重要的手段。1问诊的内容主要包括?一般项目患者姓名、性别、年龄、

民族、婚姻、职业、籍贯、住址等?主诉?现病史?既往史?个人史?月经、婚姻及生

育史?家族史。2问诊的方法及注意事项1问诊时要有高度的爱伤观念应态度热情

语言亲切和蔼体现出应有的医学人文关怀和对病人的尊重避免对病人有不良刺激的

语言与表情。2要善于用通俗易懂的语言简明扼要地询问病情尽量不使用医学术

语。3问诊过程中要善于抓住重点深入细致地询问并耐心启发患者回答与诊断有关

的病史切忌暗示或诱导以保证病史的真实性。4问诊中应注意及时核实患者陈述中

不确切或有疑问的情况。5问诊时医师要耐心倾听并边听边分析、综合、归纳患者

所述各种症状间的联系。6问诊完毕应将患者的叙述按先后、主次进行归纳整理并

按规范格式写出完整、系统、简单、扼要的病历记录。二主诉及病史采集1主诉为

患者就诊时感觉最明显、最痛苦的主要症状或体征及其持续的时间。记录时应包括

最主要的症状、部位及患病时间。文字要简明扼要一般不超过20个字不宜用诊断

或检查结果代替症状。如果主诉不止一个可按发生的时间顺序分别列出。对于病程

较长、病情较为复杂的病例临诊时的主诉可能并非现症的主要表现故应结合病史分

析以选择出更贴切的主诉。2现病史是病史中的主体部分记述从发病到就诊前的详

细经过即发生、发展、演变和诊治情况。现病史主要包括1发病情况包括发病时

间、病因或诱因目前主要症状的部位、性质和程度等。2病情演变过程是初发还是

复发主要症状是逐渐加重还是逐渐减轻有无间歇期及并发症状等曾经过治疗否治疗

的方式和疗效尽可能列举应用药物名称及剂量各种治疗方法的名称等。3与本病有

鉴别意义的症状表现。4发病后精神、食欲、食量、体重、睡眠及大小便有无异常

等情况。3既往史指病人以往的健康状况和曾患有何种疾病。有些口腔疾病的发病

与患者以往的健康状况和生活习惯有关因此应了解与目前疾病的诊断与治疗有关的

既往情况。询问和记录时应特别注意患者有无全身系统性疾病、损伤史、手术史、

急慢性传染病史、药物过敏史以及重要药物应用史等情况。4个人史主要包括社会

经历出生地、居留地、迁居史、经济状况、业余爱好等职业工作环境生活习惯及嗜

好等情况。5月经及婚育史月经史包括初潮年龄、经期天周期天、末次月经时间或

绝经年龄、月经规则否、月经量、有无痛经等以及妊娠和分娩次数有无早产、流产

史。6家族史双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况询问时着重了解家族中是

否有与患者同样或类似的疾病有无与遗传有关的疾病如糖尿病、高血压、肿瘤、精

神病等。对已死亡的直系亲属也需问明。思考题1试述问诊的主要内容和方法。2

何谓主诉主诉的三大要素是什么3试述现病史的主要内容。二、口腔检查准备1诊

室宽敞、明亮、通风医疗用品摆放整洁有序并按时定期消毒。2术者洗手消毒着装

规范、整洁精神饱满态度热情服务周到。3体位通常医师取坐位其工作范围可根据

操作需要活动于患者头顶后方至右前方之间其高度应与患者口腔高度在同一水平面

上。患者则取半卧位或平卧位头部自然放在头托上与术者的肘部在同一水平头沿矢

状位可左右移动。检查上颌牙时患者上颌平面与地面成45?—60?角检查下颌牙如

患者取正坐位时下颌平面与地面平行如取半卧位时则下颌平面与地面尽可能平行。

4光源光线充足与否对口腔检查极为重要。自然光能真实

反应牙冠、牙龈和口腔黏膜的色泽故最为理想。自然光线不足时应有灯光辅助

以冷光源为宜。口腔内光线不能直射到的部位可借助口镜进行观察。思考题1试述

口腔检查前的准备内容。2试述口腔检查时医师与患者的体位要求。3试述口腔检

查时的光源要求。三、正确选择辅助检查方法影像申请单、检验项目等临床与口腔

疾病相关的辅助检查主要有1实验室检查如临床检验、生物化学检验和细菌学及血

清学检验等。2穿刺、涂片及活组织检查。3影像学检查如普通x线检查平片、体

层及造影检查等计算机体层扫描CT磁共振成像MRl及B型超声波检查、放射性核

素检查等。注意在选择辅助检查时一定要明确所选辅助检查对于诊断或治疗是必需

的或具有重要意义的同时对相关辅助检查的适应证、禁忌