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受限空间作业证（附：风险分析及安全措施）

作业单位

申请人

作业内容

监护人

作业负责人

相关单位

作业期限

年月日时分始年月日时分止

序号

风险分析

安全措施

确认人

1

隔绝不可靠

与该设备连接的物料、蒸汽、氮气、煤气管线使用盲板隔断或拆除。

2

机械伤害

切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人负责监护。

3

通风不良

氧气不足

有毒气体

置换不合格

①打开设备通风孔进行自然通风或采用强制通风

②必要时佩戴空气呼吸器或长管面具。

③通风前必须对管道内介质和风源进行确认，严禁通入氧气补氧。

④设备内温度需适宜人员作业（≤35℃）。

⑤有毒或窒息性气体检测（CO含量≤24ppm）氧含量达19.5～23.5％

4

未定时监测

①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，采样点应有代表性，合格后方可进入设备。

②作业过程监测时间间隔不超过2h一次（每次监测填写时间及数值），情况异常立即停止作业。作业中断必须重新监测。

5

触电危害

①设备内照明电压应≤36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应≤12V。

②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。

③带电设备已全部断电、停电，并挂牌

6

防护措施不当

①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；

②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；

7

通道不畅

设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。

8

监护不当

进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施；

②统一信号，作业过程监护人员不得脱离岗位并随时联系；

9

应急设施不足、措施不当

①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；

②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内。

10

交叉性作业未落实相应安全措施

若涉及动火、高处、抽堵盲板、电气等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。

11

施工条件发生重大变化

若施工条件发生重大变化，应重新办理《受限空间作业证》。

12

遗留异物

设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。

风险及措施补充

监测时间及数值

作业人员签字

备注：1、受限空间作业证与检修作业申请单一并办理。作业时提前通知当班安全督察。

2、炼钢厂受限空间涉及范围：各种设备内部（炉、容器、罐、仓、池、管道、烟道等）和隧道、下水道、沟、坑、井、池、涵洞、阀门间、污水处理设施等封闭、半封闭的设施及场所。