小儿胃肠外营养()课件.pptVIP

小儿胃肠外营养李瑞凤

全胃肠外营养1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养（TPN）长期健康生存.

全胃肠外营养1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。

概述全胃肠外营养（Totalparenteralnutrition，TPN）又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。

临床营养重要性n国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。n营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增加，加重了社会、医院及家庭的负担。n及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。

营养不良与危重症的关系住院患儿30－40％可发生急性蛋白质－热能营养不良（PEM）PICU中16-20%患儿入院48小时内存在主要营养物质不良.60%有低蛋白血症

急性蛋白质能量营养不良应激高分解状态摄入不足APEM基础代谢率明显增加营养素需求增加丢失过多基础疾病

代谢病理脂肪糖蛋白糖元分解糖异生糖利用降低血糖增加蛋白分解糖异生负氮平衡优先动用FFA↑TG↑

临床营养不良导致的后果l重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长l体重丢失l免疫功能受损l呼吸，消化及心血管功能受损

临床营养不良导致的后果体重丢失0-10%安全期10-15%进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持20-25%危险期应马上开始营养支持30-35%恶液质，死亡，马上开始营养支持

静脉营养适应症n不能经胃肠营养者：严重腹泻、短肠综合征、严重肠道感染性疾病、胃肠道的构造异常或功能丧失。n严重的营养不良n分解代谢旺盛时期的病人：如烧伤、严重创伤或败血症。n一些临床症状迫使肠完全静止的病人：如坏死性小肠结肠炎、胰腺炎、胃肠瘘或新近做过胃肠手术n上呼吸机的患儿

禁忌症n心血管功能紊乱或严重代谢紊乱n高胆红素血症n肝肾功能不全的应慎用n病人的胃肠功能正常或可适应肠内营养者

静脉输注途径n1.经周围静脉(PVC)n2.经中心静脉(CVC)n3.经周围置中心静脉（PICC）

周围静脉n经外周静脉途径的胃肠n操作方便外营养只适用于:n且全身继发感染的危险性小。1、短期需营养支持nn2、轻度急性蛋白质能量营养不良患儿的围手术期n输注葡萄糖的最高浓度为12.5%n完全胃肠外营养的患儿单靠外周静脉途径很难在单位时间内提供足够的液体及热量3、不能接受中心静脉插管nn、暂时不能确定禁食4维持静脉输液时间短。可使用静脉套管针延长了穿刺静脉使用的时间。时间n5、使用中心静脉导管前后nnn6、糖利用障碍的患儿

中心静脉:u可输入高浓度葡萄糖(12.5%)；n操作复杂n所需导管价高u单位时间内可提供较高的热卡和较大量的液体；n易出现机械合并症n存在全身感染和血栓的危险u中心静脉开放维持时间长；u液体外渗发生率低；u一般选用颈内静脉、锁骨下静脉、大隐静脉及贵要静脉放置单腔或多腔中心静脉导管。

经周围静脉插入中心静脉导管(PICC)n用高生物相容性的、很细的(外径08ｍｍ)导管由周围静脉插入中心静脉。n优点：实用、留置时间长、感染性并发症少。（B）n缺点：护理不当,可能引起导管阻塞、感染等并发症。（B）

静脉输注途径n短期应用(1周一2周)肠外营养时可使用经周围静脉导管输注；(A)n长期应用时推荐使用PICC或中心静脉导管。(A)

静脉营养的实施

胃肠外营养支持时机选择n重症病人的营养支持应尽早开始（B级）n（预计5－7天内不能经口摄食者应及早开始营养支持）

如何进行？n量（液体量、热量）n种类（营养素的分配）

静脉营养的需求----液体量ml/kg年龄1y1~3y4~9y120~160100~12070~11050~9010~14y2010年中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南

能量供应胃肠外营养支持期间热卡推荐量(kcal/d)20Kg部分第二个10Kg第一个10Kgn体温每增高1°C,热量需增加12%;n大手术时需增加20-30%;心力衰竭时需增加5-25%;严重败血症时需增加40-60%;n烧伤时需增加100%。胃肠消耗一定热卡，TPN0.75kcal=EN1kcal2010年中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南

对于不活动的重症患者能量消耗n“允许性低热卡”轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。Overfeeding可