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79岁入院日期20xx-4-139：00民族汉记录日期20xx-4-1311：00婚

况已婚病史陈述者患者本人及家属发病节气清明颈项部疼痛不适伴头痛10天。

中医病例格式

患者10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后

减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈

部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。

既往冠心病史10年，慢性支气管炎病史8年，否认“肝炎”、“结核”等传

染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接

种史不详。

生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生活条件可，

作息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病

史。

中医望、闻、问、切：患者面色红润，形态正常，语声有力，气息匀称。舌质

淡红，苔薄白，脉涩。

C

20XX-4-13,11:00t:365p:78/

以上情况属实，患者或家属签名：时间：