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质控工作制度（五篇）

第一篇：质控工作制度

云岩区人民医院质控工作制度

一、质控人员职责

一）按月参加医院的质控会议及质控培训

内容：病历书写规范、处方书写规范、合理用药、核心制度解读、

患者安全、病历首页填写规范、医保政策、院感控制

二）负责科室质控自查，协助组长组织科室质控会，对发现的问

题进行分析，制定整改措施并督促落实，监督整改效果

内容：病历质量问题、核心制度落实问题、患者安全制度落实问

题、重点病例的分析、会诊落实情况、参加外出会诊情况、目标化管

理指标情况、医保管理制度落实、服务半径和疾病顺位、医疗（安全）

不良事件

三）参与医院的质控交叉检查工作

内容：病历书写质量、核心制度落实、合理用药情况、处方书写

质量、患者安全情况、院感控制情况、医保政策落实、其他

四）接受质量反馈信息，协助组长组织科室人员进行分析、整改

工作

五）每月抽查本科室运行病历至少10份，针对问题指导主管医师

完善病历相关内容

六）每月按时填写《科室医疗质量控制工作记录表》，并以书面

形式向质管办汇报整体工作情况，如：病历质量、核心制度落实检查

情况，科室医疗质量管理小组的活动情况，对发现问题的总结、分析、

处理情况，整改措施有哪些，效果如何等等

七）每月按时填写《医疗安全（不良）事件报告记录单》，以书

面形式上报质控科，以促进医院改进整体工作

二、质控工作重点一）病历书写：

1、病历书写的及时性入院记录：24小时内首次病程记录：8小

时内

病程记录：1次/天，1次/2天，1次/3天，随时上级医师查房：

主治首次24小时内，主任首次48小时内交班记录：交班前

接班记录：接班后24小时内转出记录：转出前

转入记录：转入后24小时内阶段小结：每月一次

术后首次病程记录：术后即刻完成手术记录：术后24小时内

手术安全核查记录：麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室

前

手术清点记录：手术结束后即刻完成麻醉术后访视记录：患者手

术实施后完成出院记录：患者出院后24小时内死亡记录：患者死亡

后24小时内死亡病例讨论记录：患者死亡一周内

各种沟通记录单：按照不同类型，在入院时、住院期间病情或诊

疗方案变化时、手术后、出院前等及时进行沟通

入院须知：患者入院时

病案首页：入院时及时填写相关内容

2、药物的合理使用

重点是抗菌药物的合理使用。

按照国家抗菌药物临床应用管理规定、医院的抗菌药物分级管理

规定执行。重点在药物种类的选择依据、剂量、使用时间、给药途径

等。

检查病程记录中标本的细菌学检查情况、对药物使用的记录，使

用的理由、疗效、不良反应等。

3、各种检查的合理应用

1）诊断、鉴别诊断需要进行的检查是否全面2）对患者病情评估、

全身评估需要的检查是否全面3）对结果异常的检查是否定期进行复

查4）是否存在明显的过度检查

4、各种沟通和病情告知情况是否客观、全面、充分、科学

5、医嘱、病程、检查结果及收费是否前后一致

6、术前安全核查及风险评估情况如何

7、病危（病重）通知书的下达是否及时、准确

8、病历各部分的内容是否按照《病历书写基本规范》来书写，内

容是否完善：

1）入院病历中，主诉、现病史与第一诊断是否一致

2）现病史中的内容，是否包含了5部分内容：

发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以

来诊治经过及结果、发病以来一般情况

3）初步诊断为多项时，是否主次分明；对待查病例是否列出可能

性较大的诊断

4）首次病程记录中

病例特点是否重点突出、准确，对阳性发现和具有鉴别诊断意义

的阴性症状和体征记录是否全面

拟诊讨论诊断依据是否充分，鉴别诊断及下一步诊治措施的分析

是否全面、科学、合理

诊疗计划有无提出具体的检查及治疗措施安排，有无“请上级医

师查看病人”的内容

5）会诊记录中

申请会诊的理由、目的是否明确

会诊意见是否客观、具体，有较强的针对性和可操作性（坚决杜

绝仅写一句“转科治疗”等类似