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患者代表授权

合同编号：__________

甲方（授权方）：

姓名/名称：________________

地址：________________

联系电话：________________

乙方（受权方）：

姓名/名称：________________

地址：________________

联系电话：________________

鉴于：

1.甲方为患者本人或患者的合法监护人/代理人，愿意授权乙方代表其处理与医疗服务相关的事宜。

2.乙方愿意接受甲方的授权，代表甲方处理与医疗服务相关的事宜。

基于上述情况，双方为明确双方的权利与义务，经友好协商，达成如下协议：

第一条授权范围

（1）了解甲方在医疗服务过程中的病情、诊断、治疗方案等相关信息；

（2）与医疗服务提供者进行沟通，包括但不限于医生、护士、医院管理等；

（3）根据甲方的意愿，对医疗方案、治疗决策等进行协商和决策；

（4）签署与甲方病情及治疗相关的文件，包括但不限于病历、检查报告、手术同意书等；

（5）处理与甲方医疗费用相关的事宜，包括但不限于费用结算、保险理赔等。

1.2乙方应在甲方授权范围内行使权利，并确保甲方的权益不受损害。

第二条授权期限

本合同自双方签署之日起生效，有效期为______年，自合同生效之日起计算。除非一方提前终止本合同，否则本合同将自动续约______年。

第三条保密义务

3.1乙方应对在授权过程中获得的甲方个人信息和病情等保密信息予以保密，不得向任何第三方泄露。

3.2除非法律法规要求或为甲方提供医疗服务所需，乙方不得将甲方的个人信息和病情等保密信息用于其他目的。

第四条权利义务

4.1甲方应如实向乙方告知其病情、个人需求及意愿，以便乙方更好地行使授权权利。

4.2乙方应认真履行授权范围内的职责，确保甲方的权益得到保障。

4.3乙方不得滥用甲方授权，不得损害甲方的利益。

4.4甲方有权随时解除本合同，解除合同后，乙方应立即停止行使授权权利。

第五条争议解决

5.1双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

5.2本合同签订地为甲方所在地。

第六条其他约定

6.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

6.2本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

甲方（授权方）：

签字/盖章：________________

日期：________________

乙方（受权方）：

签字/盖章：________________

日期：________________

一、附件列表：

1.患者身份证明文件

2.授权委托书

3.医疗服务合同

4.病历资料

5.检查报告

6.手术同意书

7.费用结算单

8.保险理赔文件

二、违约行为及认定：

1.乙方未在甲方授权范围内行使权利，损害甲方权益。

2.乙方泄露甲方保密信息。

3.乙方滥用甲方授权。

4.甲方未如实向乙方告知病情、个人需求及意愿。

5.甲方未按约定解除合同。

三、法律名词及解释：

1.患者代表授权合同：患者或患者监护人授权他人代表其处理与医疗服务相关事宜的合同。

2.授权方：患者或患者监护人，授权他人代表其处理与医疗服务相关事宜的一方。

3.受权方：接受患者或患者监护人授权，代表其处理与医疗服务相关事宜的一方。

4.医疗服务：医疗机构提供的诊断、治疗、康复等服务。

5.保密信息：指甲方在授权过程中提供的病情、个人信息等应予以保密的信息。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.问题：乙方在授权范围内无法联系到医疗服务提供者。

解决办法：乙方应主动与医疗服务提供者沟通，提供甲方授权委托书，以便顺利处理相关事宜。

2.问题：医疗服务提供者质疑乙方的授权资格。

解决办法：乙方应提供患者的身份证明文件和授权委托书，以证明其授权资格。

3.问题：甲方在治疗过程中发生变化，需要调整授权范围。

解决办法：双方签订补充协议，明确调整后的授权范围。

4.问题：乙方泄露甲方保密信息。

解决办法：乙方应加强信息保密措施，如发生泄露，应立即采取补救措施，并承担相应的法律责任。

5.问题：甲方解除合同后，乙方不停止行使授权权利。

解决办法：甲方有权向人民法院提起诉讼，要求乙方停止侵权行为。

五、所有应用场景：

1.患者无法亲自处理与医疗服务相关的事宜，如病情严重、行动不便等。

2.患者需要他人协助处理与医疗服务相关的事宜，如工作繁忙、身在外地等。

3.患者监护人或代理人需要代表未成年人或无行为能力人处理与医疗服务相关的事宜。

4.患者在治疗过程中需要授权他人代为签署相关文件，如手术同意书、费用结算单等。

5.