骨与关节感染应用抗菌药物防治外科感染的指导意见.docVIP

骨与关节感染应用抗菌药物防治外科感染的指导意见

一、概述

骨与关节感染是指病原菌侵入骨组织或关节造成的感染，可分为非特界性感染和特界性感染。非特弄性感染主耍有急、慢性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎以及与植入物相关的感染,即人工关节感染和内固定植入物的感染;特界性感染主要是指结核感染。病原菌侵入的途径包括血行感染、邻近部位感染蔓延以及宜接种植。对于少数感染如部分急性血源性骨髓炎和早期滑膜结核等,如能早期诊断并及时给了有效的抗牛索或抗结核治疗通常可获得满意的治疗效果;除此之外，其他类型的感染通常需要外科手术治疗(清创、引流或去除植入物等),但抗生素或抗结核的约物治疗也是必不可少的辅助手段。

二、骨关节感染常见致病菌和抗菌药物经验治疗

1?骨髓炎

骨髓炎是发生于骨组织的感染。骨髓炎有多种分类方法，通常可分为血源性骨髓炎和邻近部位感染导致的骨髓炎;或分为急性和慢性骨髓炎，后者的主要特征是存在死骨。不同类型的骨髓炎，其发病原因、病原菌、临床特点以及治疗各不相同。血源性骨髓炎多见于婴幼儿、儿童和老年人;成人的骨傩炎很少为血源性，而大多继发于邻近部位感染、开放骨折以及使用了植入物的手术;慢性骨髓炎也很少为血源性骨漩炎。急性血源性骨髄炎通常可仅用抗住素治疗;而慢性骨髓炎一般需外科手术，抗住索仅作为辅助治疗。

(1)骨髓炎常见致病菌:根据骨髓炎不同类型、不同个体而有较大差别，见表1。

(2)抗生素经验治疗方案:通常根据不同类型骨髓炎最常见的致病菌种类，或脓液涂片革兰染色结果，初步选用合适的抗生素。对急性高度可疑为血源性骨髓炎的病例，在获得血液标木后立即开始经验用药;如病变部位有脓液形成，早期开窗减压，可根据获得标本涂片的革兰染色初步选择抗牛索。用药方式通常为静脉给药;对于儿童患者，在充分合作以及获悉敏感抗生素的基础上可采用静脉+口服给药;用药吋间通常为46周。慢性肯髓炎不推荐经验用药，尽量在彻底手术清创并在获得术中标本培养结果的基础上，进行针对性抗生素治疗;如未能获得培养结果，町联合使用对金黄色衙萄球菌(尤其是叩氧西林耐约金衙菌,MRSA)和革兰阴性杆菌有效药物。常用的经验用药方案见表1。

表1不同类型骨髓炎常见致病菌以及相应的抗牛素经验治疗方案

骨髓炎类型常见致病菌首选方案备选方案

i般人群金匍菌，链球菌氯哇西林或苯哇西林万古霉素，克林霉素性血源头彳包曲松，氟嚨诺酮(儿头抱三代(如头泡曲镰状细胞贫血沙门菌属

童除外)松)，氨基糖昔类性骨髓

氯吧西林或苯町西林万古霧素+妥布雄素静脉吸毒、血透者金葡菌，绿脓杆菌

炎+妥布宙索或环丙沙星或环丙沙星

不肠道杆菌,金葡菌,绿氯卩坐四林-妥布宙索或环

骨折复位内固定术后

脓杆菌丙沙星

伴冇血胸骨劈开术后金葡菌，表葡菌力古霧索

供不足

的邻近环内沙星(儿童除

足底钉刺创伤后绿脓杆菌头抱他碇或头砲毗肪八z外)，氮基糖廿类部位骨

髄炎

伴有血

供不足

神经系统损害和褥病原菌多样:革兰

轻症:阿莫西林/克拉维酸，氨?西林/舒巴坦的邻近

疮，动脉粥样硬化外阳性需氧/厌氧球菌,革重症::哌拉西林/三哇巴坦:或头抱||比肪+甲硝

周血管病、伴神经兰阴性需氧/厌氧杆部哇;或氨曲南+万古霉素+甲硝哇病变的糖义求病菌

位骨髄

炎

金匍菌，肠道杆慢不推荐经验用药;慢性骨髓炎急性发作可按急

菌，性骨髓性骨髓炎进行经验用药。万古每素+利福平以及嚨诺

绿脓杆菌炎酮类药物较有效

2.化脓性关节炎

化脓性关节炎是由化脓性细菌导致的关节感染，不包括分支杆菌等导致的感染。化脓性关节炎最常见的原因是血行感染，其次为继发于关节创伤、手术及穿刺的感染，由邻近部位感染蔓延造成的关节炎较少见。关节感染发生一周左右，关节渗出液屮含有的细菌毒素、蛋口酶以及细胞因子等会造成关节软骨的急剧破坏，最终可能导致严重的关节功能障碍。因此早期诊断、及时治疗非常重要。关键是早期充分引流脓性关节液、及吋正确使用抗半素和积极的康复锻炼。

?常见致病菌:成人化脓性关节炎最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌(约占60%~70%),其次为溶血链球菌(约占20%)和革兰阴性杆菌(约占10%)。在西方国家性生活频繁的年轻成人常见的致病菌为淋球菌，但在我国少见。金黄色葡萄球菌最多见于类风湿性关节炎患者;

B型链球菌感染多见于糖冰病患者;关节穿刺、关节镜检查等关节于?术后感染多为凝I古I酶阴性葡萄球菌所致;革兰阴性菌感染多见于老年患者和患有慢性疾病的患者;见表2。

?抗生素经验治疗方案:在获得血液和脓性关节液标木做细菌培养和药物敏感试验的同时即应开始应用抗牛?素。如果涂片