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检验申请书
编号：
湖北特种设备检验检测研究院：
按照《中华人民共和国特种设备安全法》及相关法规要求，特向你单位报检：
□锅炉台□压力容器台□压力管道米
设备种类
□电梯台□起重机械台□大型游乐设施台
及数量
□客运索道条□场（厂)内专用机动车辆台
□安装□改造□修理
报检类别□制造监督检验□定期(首检）检验
监督检验
□1制造许可证□1告知书□１上次检验报告结论页复印件
（或许可受理书)(首检除外）
□2安装改造维修许可证□2自检报告结论页复印件（电梯）
报检资料
(或许可受理书)□3整改报告及相应见证材料(对已
出具定检不合格报告整改后再次申
请者)
报检设备一览表(本表填写不完可另附页）
设备注册上次检验合备注(电梯注
序号设备名称设备型号产品编号使用登记证
代码格有效期明有无机房)
本单位承诺按照一次性告知书及相关安全技术规范要求,在检验人员到达现场前做好检验前的各
项准备工作，保障现场条件符合检验工作要求。凡未按上述要求申请报检所造成的相应后果由本单
位自行承担。
报检单位(公章)报检人员
使用单位组织机构
联系电话
代码或信用代码
□到申请受理窗口自取□邮寄送达
取报告
报检单位地址：收件人:电话:
方式
使用单位地址：收件人:电话:
(此表为检验申请书推荐格式,一式两份，报检单位和检验机构各存档一份)
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