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不同中医体质的睡眠情况调查
1、年级【填空题】
________________________
2、性别【单选题】
○男
○女
3、校区【单选题】
○本部
○滨江
4、学号/姓名(二选一)【填空题】
________________________
5、睡眠延迟(关灯后到入睡的时间)【单选题】
○没有问题
○轻微
○明显
○显著或基本没睡
6、夜间睡眠中断【单选题】
○没有问题
○轻微
○明显
○显著或基本没睡
7、早醒【单选题】
○没有问题
○轻微
○明显
○显著或基本没睡
8、总睡眠时间【单选题】
○没有问题
○轻微不足
○明显不足
○显著不足或基本没睡
9、对总体睡眠质量评价(不论睡眠时间长短)【单选题】
○没有问题
○轻微不满
○明显不满
○极度不满
10、对白天情绪的影响【单选题】
○没有问题
○轻微影响
○明显影响
○显著影响
11、对白天功能的影响(身体与心理)【单选题】
○没有问题
○轻微影响
○明显影响
○显著影响
12、白天睡意情况【单选题】
○没有问题
○轻微
○明显
○强烈
13、阳虚质【矩阵单选题】
没有(1分)
很少(2分)
有时(3分)
经常(4分)
总是(5分)
您手脚发凉吗?
○
○
○
○
○
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?
○
○
○
○
○
您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?
○
○
○
○
○
您比一般人不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的冷空调、电扇等。
○
○
○
○
○
您比别人容易患感冒吗?
○
○
○
○
○
您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉东西吗?
○
○
○
○
○
你受凉或吃(喝)凉的东西后,容易腹泻(拉肚子)吗?
○
○
○
○
○
14、阳虚质【多项填空】
阳虚质总分=________________________
转化分数=〔(总分-7)/28〕×100=________________________
15、气郁质【矩阵单选题】
没有(1分)
很少(2分)
有时(3分)
经常(4分)
总是(5分)
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
○
○
○
○
○
您容易精神紧张、焦虑不安吗?
○
○
○
○
○
您容易感到害怕或受到惊吓吗?
○
○
○
○
○
您胁肋部或乳房腹痛吗?
○
○
○
○
○
您无缘无故叹气吗?
○
○
○
○
○
您咽喉部有异物感,且吐之不出、咽之不下吗?
○
○
○
○
○
您多愁善感、感情脆弱吗?
○
○
○
○
○
16、气郁质【多项填空】
气郁质总分=________________________
转化分数=〔(总分-7)/28〕×100=________________________
17、气虚质【矩阵单选题】
没有(1分)
很少(2分)
有时(3分)
经常(4分)
总是(5分)
你容易疲乏吗?
○
○
○
○
○
您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗?
○
○
○
○
○
您容易心慌吗?
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○
○
○
○
您容易头晕或站起时晕眩吗?
○
○
○
○
○
您比别人容易患感冒吗?
○
○
○
○
○
您喜欢安静、懒得说话吗?
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○
○
○
○
您说话声音无力吗?
○
○
○
○
○
您活动量稍大就容易出虚汗吗?
○
○
○
○
○
18、气虚质【多项填空】
气虚质总分=________________________
转化分=(总分-8)×25=________________________
19、痰湿质【矩阵单选题】
没有(1分)
很少(2分)
有时(3分)
经常(4分)
总是(5分)
您感到胸闷或腹部胀满吗?
○
○
○
○
○
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
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○
○
○
○
您腹部肥满松软吗?
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○
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