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不同中医体质的睡眠情况调查

1、年级【填空题】

________________________

2、性别【单选题】

○男

○女

3、校区【单选题】

○本部

○滨江

4、学号/姓名（二选一）【填空题】

________________________

5、睡眠延迟（关灯后到入睡的时间）【单选题】

○没有问题

○轻微

○明显

○显著或基本没睡

6、夜间睡眠中断【单选题】

○没有问题

○轻微

○明显

○显著或基本没睡

7、早醒【单选题】

○没有问题

○轻微

○明显

○显著或基本没睡

8、总睡眠时间【单选题】

○没有问题

○轻微不足

○明显不足

○显著不足或基本没睡

9、对总体睡眠质量评价（不论睡眠时间长短）【单选题】

○没有问题

○轻微不满

○明显不满

○极度不满

10、对白天情绪的影响【单选题】

○没有问题

○轻微影响

○明显影响

○显著影响

11、对白天功能的影响（身体与心理）【单选题】

○没有问题

○轻微影响

○明显影响

○显著影响

12、白天睡意情况【单选题】

○没有问题

○轻微

○明显

○强烈

13、阳虚质【矩阵单选题】

没有（1分)

很少（2分）

有时（3分）

经常（4分）

总是（5分）

您手脚发凉吗？

○

○

○

○

○

您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？

○

○

○

○

○

您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？

○

○

○

○

○

您比一般人不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等。

○

○

○

○

○

您比别人容易患感冒吗？

○

○

○

○

○

您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？

○

○

○

○

○

你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？

○

○

○

○

○

14、阳虚质【多项填空】

阳虚质总分=________________________

转化分数=〔(总分-7)/28〕×100=________________________

15、气郁质【矩阵单选题】

没有（1分)

很少（2分）

有时（3分）

经常（4分）

总是（5分）

您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？

○

○

○

○

○

您容易精神紧张、焦虑不安吗？

○

○

○

○

○

您容易感到害怕或受到惊吓吗？

○

○

○

○

○

您胁肋部或乳房腹痛吗？

○

○

○

○

○

您无缘无故叹气吗？

○

○

○

○

○

您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？

○

○

○

○

○

您多愁善感、感情脆弱吗？

○

○

○

○

○

16、气郁质【多项填空】

气郁质总分=________________________

转化分数=〔(总分-7)/28〕×100=________________________

17、气虚质【矩阵单选题】

没有（1分)

很少（2分）

有时（3分）

经常（4分）

总是（5分）

你容易疲乏吗？

○

○

○

○

○

您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？

○

○

○

○

○

您容易心慌吗？

○

○

○

○

○

您容易头晕或站起时晕眩吗？

○

○

○

○

○

您比别人容易患感冒吗？

○

○

○

○

○

您喜欢安静、懒得说话吗？

○

○

○

○

○

您说话声音无力吗？

○

○

○

○

○

您活动量稍大就容易出虚汗吗？

○

○

○

○

○

18、气虚质【多项填空】

气虚质总分=________________________

转化分=（总分-8）×25=________________________

19、痰湿质【矩阵单选题】

没有（1分)

很少（2分）

有时（3分）

经常（4分）

总是（5分）

您感到胸闷或腹部胀满吗？

○

○

○

○

○

您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？

○

○

○

○

○

您腹部肥满松软吗？

○

○

○