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医师医保服务协议书范本

医师医保服务协议书

甲方：（医师姓名/医疗机构名称）

法定代表人/负责人：（姓名）

地址：

电话：

营业执照号码：

乙方：

姓名：

身份证号码：

联系电话：

地址：

经办人：

身份证号码：

联系电话：

在甲、乙双方协商一致的基础上，甲、乙双方签订本协议，

共同遵守以下条款：

一、甲方权利和义务

1.甲方承诺提供合法、规范、安全、有效的医疗服务。

2.甲方负责对乙方进行诊疗，遵守相关医疗伦理、规

定。

3.甲方应根据乙方需求提供适当、必要的医疗服务，并

按照乙方所在地的基本医疗保险制度，与基本医疗保险经办机

构（以下简称经办机构）签署相关医疗保险服务协议。

4.甲方应在满足医疗服务需求的前提下，避免或最小化

乙方的医疗费用支出。

5.甲方应妥善保管乙方的个人信息和病历资料，严格保

密，不得泄露或传播，严格遵守国家相关法律、法规和规章制

度的保密规定。

6.甲方应遵守国家有关患者医疗权益保护、医疗纠纷调

解、仲裁和司法诉讼等规定。

7.甲方应及时与经办机构结算医疗费用，不得超范围收

取费用，不得以任何形式变相收取医疗费用。

8.甲方应及时向乙方提供医疗服务所需的专业技术资料

和建议。

9.甲方应加强与乙方的沟通和交流，使乙方充分了解自

身的健康状况和治疗进展。

10.甲方应向乙方提供医疗服务所需的场所、设备、药品

等条件，并保持其运行良好。

二、乙方权利和义务

1.乙方在本协议生效之前，应提供真实的身份和联系方

式等基本信息。

2.乙方有权选择甲方提供的医疗服务，有权了解和选择

诊疗方案，有权拒绝医疗服务并申请更换医生或医院。

3.乙方应遵守本协议及相关医疗保险制度的管理规定，

如实提交申请、承认符合规定的政策免赔或共付款项。

4.乙方应遵守甲方现场服务流程规定，按照医疗服务规

定的诊疗时间、医疗费用以及其他管理办法进行操作。

5.乙方应对自己的身体状况和治疗情况保持密切关注，

遵守医生的治疗计划和要求，并尊重医生的专业技术。

三、协议的履行方式

1.本协议生效后，甲、乙双方应派出各自的代表签字并

盖章，构成法律文件。

2.甲方应按照乙方的要求，提供合法、规范、安全、有

效的医疗服务。

3.乙方应提交真实、准确、完整的申请，尊重医生的专

业意见和建议。

4.经办机构应按照基本医疗保险规定向甲方结算医疗费

用，确保乙方在规定范围内获得合理的医疗保障。

四、协议的期限和终止

1.本协议自签订之日起生效，至乙方治疗结束后，自动

终止。

2.在本协议有效期间，如果甲、乙双方需要调整协议内

容，应经双方协商，并在书面形式下达成一致。

3.甲、乙任意一方未履行合同义务，则符合法律规定的

具有违约性质，应承担相应的违约责任。

五、法律效力和可执行性

1.本协议符合《合同法》、《医疗保险条例》、《患者医

疗权益保护法》等法律、法规和规章制度的相关要求，具有法

律效力和可执行性。

2.甲、乙双方如因履行本协议所发生的任何纠纷，应在

本协议约定的管辖院辩，如无管辖约定，则由双方协商解决，

如协商不成，任何一方可向人民法院提起诉讼。

6.其他

1.本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法

律效力。

2.本协议的修改、补充或终止，应经甲、乙双方书面协

商一致，并以书面形式达成协议。

3.本协议的任何未尽事宜，甲、乙双方可根据需要另行

协商解决。

甲方（盖章）：

法定代表人/负责人（签字）：

乙方（签字）：

经办人（签字）：

日期：年月日