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重大（特殊）手术审批制度与流程

为完善手术管理，降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及

疑难手术必须实行重大手术报告审批制度，以确保院内重大（特

殊）手术安全。按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资

格分级授权管理制度》，特制定本制度：

一、重大手术界定：

重大手术指技术难度大、手术过程复杂、手术风险高的各类

手术，包括：高风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊

手术。副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括

一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手

术。

凡属下列之一的视为重大（特殊）手术

1、我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特

别大，过程尤其复杂者；

2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象

如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士及民主党派当地负

责人；

3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进司法程序

的患者的手术；

4、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的

手术等；

5、外院医师来本院参加手术者异地行医必须按照《执业医

师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；

6、可能导致毁容或致残的手术；

7、高风险手术、患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较

严重、特殊体质等；

8、新开展的手术，临床试验、研究性手术；

9、器官切除及大器官移植。

以上9类手术，必须经医务科审批、备案。

二、重大手术审批权限

重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情

况、不同类别手术）的审批权限。

1、对重大手术，科室必须先进行讨论。主管医师填写重大

手术审批表，诊疗组长审查病历，科主任批示后，报医务科。医

务科审批后，备案，报分管院长批准后，方可进行手术。

2、重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由医师提出报

告并填写《重大及疑难手术申报审批单》，科主任签署意见后报

医务科，由业务副院长审批后才能手术。

3、急诊手术由当天值班最高级别医生决定，急危重症需报

科主任（正、副主任医师）批准。并遵照《手术分级管理制度》

执行。

4、未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自

行手术者，由手术者承担一切责任。

三、特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、

知名人士及民主党派负责人；

3、同一患者24小时内需再次手术的；

4、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法

有关规定执行；

5、大器官移植。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务

院长或院长审批，由科主任签发手术通知单。此外，在急诊或紧

急情况下，为抢救患者生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积

极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

四、审批报告流程

1、一般的四级手术、新技术新项目手术及致残手术经科

内讨论，科主任在已填写的《重大（特殊）手术审批单》上签

署同意意见后，上报医务科。

2、重大（特殊）手术审批单由经治医师填写，一式三份，

一份存入病历、一份科室存档、一份由医务科存档。

3、医务科审批同意后报分院院长审批。

4、分管院长审批同意后，医务科备案并方可实施。

5、开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，

上报医务科并经医院医疗技术管理委员会或医学伦理委员会评

审方能在医院实施。

五、要求

1、重大（特殊）手术审批单报医务科前，手术责任人必须

审阅病历，病历各项记录及时书写并签字，不得空缺，否则一律

退回。

2、所有重大手术，必须由科主任组织全科进行术前讨论，

此类手术的术前讨论由科主任主持，手术医师、麻醉师、护士长

及有关人员参加，必要时医务科派人参加。

3、讨论内容包括但不限于以下几项：分析病情、明确诊断、

手术指征与禁忌症、拟行术式及替代治疗方案、手术风险评估、

术前准备情况、是否需要分次完成手术、围手术期护理具体要求、

麻醉方式与麻醉风险等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟