健康史评估总结.pptx

毕节医学高等专科学校

;;3;第1节健康史评定方法;第1节健康史评定方法;第1节健康史评定方法;第1节健康史评定方法;第1节健康史评定方法;第1节健康史评定方法;第1节健康史评定方法;;第2节健康史内容;第2节健康史内容;一、普通资料

病人姓名、性别、年纪、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、统计日期、入院方式、入院诊疗、病史供述人、可靠程度等。

;普通资料举例：

姓名：刘某某性别：女年纪：32岁

民族：汉职业：会计婚姻：已婚

籍贯：贵州省毕节市文化程度：大学

住址：贵州省毕节市.街.号联络电话：139..

入院日期：年5月21日早晨10时入院方式：搀扶

入院医疗诊疗：风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全，

心功效Ⅲ级；上呼吸道感染

病史叙述人：病人本人可靠程度：可靠

评定日期：年5月21日早晨10时10分

医疗费用支付方式：公费

;二、主诉

1.概念：主诉是病人感受到最痛苦最显著症状、体征及其连续时间，就诊最主要原因。

2.主诉统计关键点：

（1）简明扼要：不超出20个字，或不超出3个症状

（2）注明主诉自发生到就诊时间。

（3）症状在前，时间在后，按先后次序统计。

（4）普通不要使用诊疗名词。

（5）体征普通不作为主诉（特殊情况例外）

例：“发烧1天”，

“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。;三、现病史

1.概念：是病史中主体部分，是围绕主诉详细描述患者自患病来疾病发生、发展、和诊疗、护理全过程。

2.统计现病史层次：

（1）病史过程

（2）有判别意义阴性症状

（3）患病后普通情况改变

;

起病情况：起病时间、地点、发生急缓、

病因及诱因等。

主要症状特点：部位、性质、发作频率和

连续时间、程度、加重或缓解原因等。

3.内容病情发展与演变

伴随症状

诊疗及护理经过

病后普通情况

疾病对被评定者影响;主诉：劳累后心悸、气促3年，发烧1周，不能平卧3天??

现病史：患者3年前出现劳累后心悸、气促，短时休息可缓解。六个月前因体力劳动后症状加重，且右季肋部疼痛、下肢浮肿、尿少、不能平卧，诊疗为“风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，心功效不全”，经用“地高辛”等药品治疗，症状缓解出院。1周前，因受凉发烧，体温38—39℃之间，伴咽痛、咳嗽，开始为白色粘痰，后为黄色痰，自服APC及复方甘草片，症状无改进，且心悸、气促加重。3天来腹胀、少尿、下肢浮肿、不能平卧，遂来我院就诊，门诊以“风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全，心功效III级；上呼吸道感染”收入院。最近睡眠差，食欲减退，大便正常。;现病史举例分析

患病时间与起病情况：3年前开始出现劳累后心悸、

气促，短时休息可缓解。

主要症状特点及演变情况：劳累后心悸、气促，短

时休息可缓解。六个月前因体力劳动后症状加重。

1周前，因受凉发烧。3天来不能平卧。

伴随症状：右季肋部疼痛、下肢浮肿、尿少。伴咽

痛、咳嗽，开始为白色粘痰，后为黄色痰。;现病史举例分析

诊疗及护理经过：住某医院诊疗为“风湿性心脏病

二尖瓣关闭不全，心功效不全”，经用“地高

辛”等药品治疗，症状缓解出院。出院后每日

服“地高辛0.25mg”维持，3个月前停服。自

服APC及复方甘草片，症状无改进，且心悸、

气促加重。

病后普通情况：最近睡眠差，食欲减退，大便正常。

;四、既往史：包含被评定者既往健康情况、曾患疾病及其求医经过。

1.统计要求：（1）统计次序普通按年月先后排列。

（2）诊疗必定者可用病名并引号。

（3）诊疗不必定者，可简述其症状、时间及转归。

2.统计内容：（1）既往健康情况及患病史

（2）急性、慢性传染病病史

（3）预防接种史

（4）外伤、手术史

（5）过敏史;既往史举例：

自幼体质较差，2岁时曾患“麻疹”，4岁