自身病免责协议书.docxVIP

自身病免责协议书

自身病免责协议书

甲方（病人）：______________

身份证号：____________________

联系电话：__________________

乙方（医院）：__________________

地址：______________________

联系电话：__________________

鉴于甲、乙双方在医疗活动中存在医疗服务合同关系，为明确双方的权利和义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经友好协商，达成如下协议：

第一条协议的主体

1.甲方自愿接受乙方提供的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、手术、用药等。

2.乙方是依法注册的医疗机构，具备提供医疗服务的资质和条件。

第二条免责事项

1.因甲方隐瞒疾病状况，导致乙方在诊疗过程中未采取必要的预防措施或提供不适当的医疗服务，造成甲方损害的，乙方不承担赔偿责任。

2.因甲方在诊疗过程中故意隐瞒病情、伪造病历资料或者未按规定履行告知义务，导致乙方误诊、漏诊或错误治疗，造成甲方损害的，乙方不承担赔偿责任。

3.因不可抗力因素导致甲方在乙方处接受诊疗过程中受到损害的，乙方不承担赔偿责任。不可抗力是指不能预见、不能避免且不能克服的客观情况，如自然灾害、战争等。

4.因医疗意外或医疗事故导致甲方在乙方处接受诊疗过程中受到损害的，乙方按照国家有关医疗事故处理的规定进行处理。

第三条责任限制

1.乙方对甲方因医疗行为导致的损害承担有限的赔偿责任。具体赔偿金额不得超过甲方实际损失的百分之十。

2.甲方因同一疾病在多家医院接受诊疗的，乙方仅对其中一家医院承担相应的赔偿责任。

3.甲方因医疗行为导致的损害超出乙方赔偿责任范围的，甲方有权向其他医疗机构索赔。

第四条争议解决

1.本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

2.本协议涉及的所有文件、资料、凭证等，双方应妥善保管，不得泄露或用于其他商业用途。

第五条其他条款

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

3.本协议未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（病人）：______________（签字盖章）

乙方（医院）：__________________（签字盖章）

签订日期：______________

自身病免责协议书（1）

自身病免责协议书

甲方（病人）：______________

身份证号：____________________

联系电话：__________________

乙方（医生）：______________

身份证号：____________________

联系电话：__________________

鉴于甲乙双方在医疗活动中存在医疗服务合同关系，为明确双方的权利和义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经友好协商，达成如下协议：

第一条协议的主体

甲方（病人）因__________，特向乙方（医生）求诊，并在乙方处接受治疗。根据病情和乙方建议，甲乙双方同意采取符合医疗规范的治疗措施。

第二条医疗行为

1、乙方在诊断和治疗过程中，应严格遵守国家有关法律、法规和医疗常规，确保医疗行为合法、合规。

2、乙方应根据甲方的病情，为其制定个性化的治疗方案，并尽最大努力提供安全、有效的治疗。

第三条免责条款

1、因甲方病情的特殊性，乙方不承担因下列原因导致的医疗费用：

（1）甲方的病情自然消退或好转；

（2）甲方擅自改变治疗方案或用药；

（3）甲方在乙方处接受治疗期间，因甲方原因导致第三方损害；

（4）因不可抗力因素导致的不良后果。

2、因甲方病情需要，乙方在正常诊疗过程中使用了甲方的既往病史、家族病史、药物过敏史等个人信息，甲方同意乙方在告知其相关信息时，不向第三方泄露。

第四条争议解决

1、本协议项下发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可提交__________仲裁委员会进行仲裁，其裁决是终局的，对双方均有约束力。

2、本协议项下发生的任何争议，双方应积极寻求合法、有效的解决方案，不得以任何方式侵害他人的合法权益。

第五条其他条款

1、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份甲乙双方各执一份。

2、本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。

3、本协议项下的通知或其他书面文件，应以挂号邮件、特快专递、电子邮件或其他书面形式送达。双方书面同意的其他送达方式也具有法律效力。

甲方（病人）：______________（签字盖章）

乙方（医生）：______________（签字盖章）

签订日期：______年_