医院等级评审巡查问题记录(药事管理组)--重要参考资料 .pdfVIP

医院等级评审巡查问题记录（药事管理组）

2021年04月20日

一、药学部

（一）门诊药房/住院药房/急诊药房/静配中心

1、药房药品品种数？重点关注药品品种？不熟悉。

2、药师岗位职责？处方/医嘱审核内容？无审核记录，未统计审核率和合

格率，无统计分析，未体现持续改进。

3、调剂差错。未进行汇总分析，未体现差错率的持续改进。

4、高警示药品管理。品种清单需进行编号，品种偏多不便管理，2019中

国医院协会推荐目录仅做参考。混淆了特殊管理药品与高警示药品管理类

别（精神药品地佐辛用高警示标识）。个别高警示药品标识误用（阿托品

注射液0.5mg）。

5、效期药品管理。6个月、3个月近效期药品管理区别不清楚。

6、拆零药品管理。单剂量摆药拆零药品未进行效期登记和效期预警。

7、麻精药品管理。麻药柜药品清单需要标注数量；验收要实行最小包装

验收（注射剂到支，非注射剂到盒）；门诊麻精药品窗口可实行基数备药

管理；门诊药房麻药处方“吗啡缓释片”30mgQ12h医师双签（不统一、

非必要）；急诊药房麻药交接程序不规范（病区未凭空安瓿来领药补药）；

急诊麻药处方皮下注射缩写“H”不规范（应为ih）。药师“调剂权”说法

不规范（应为“调剂资格”）。

8、空安瓿管理。麻醉科空安瓿回收记录数据不一致（登记时间节点不同？）；

空安瓿回收未进行定期分析总结。

9、静配中心患者自备药品未进行汇总分析；危害药品应急演练有脚本但

无演练记录。

10、消火栓问题。无编号、巡检记录无检查内容、个别无巡检记录。

（二）中药房

1、饮片品种数？重点关注的具体品种？不熟悉。

2、饮片养护。需要进行养护的品种？养护记录的品种与目录清单的品种

记录不一致。无养护记录和具体措施。

3、饮片称量误差。抽查原则？未严格按制度要求执行（每月每位药师至

少抽查2次）

4、煎药灌装装量误差。未进行记录。

5、煎药记录。浸泡时间“XXmin”记录不规范（应记录具体时间段）；煎

药时间记录以及紫外线消毒时间记录缺乏真实可信度。

二、病区

（一）急诊抢救室

1、急救车：药品效期管理不熟悉。药品清单与药品摆放布局不一致、个

别药品数量不一致（肾上腺素）。高警示药品标识不统一（仍存在ABC分

级），精神药品标识不统一（苯巴比妥无标识）。

2、“高警示药品”与“高危药品”标签混用。

3、麻精药品存储柜（非保险柜）“麻药标识”不建议外贴。

4、麻药使用记录：有弃液记录，与处方记录信息不一致。

5、液体库：备用液体无登记记录，无基数管理。

（二）影像科

1、患者知情同意书。面向患者的告知内容，措辞不规范。先告后知顺序

未体现（医生和患者签署时间完全一样）。

2、造影剂备用药品。备用品种及数量未见相关规定；无备用药品盘点

制度。备用药品登记无使用和补充记录、未体现动态管理。

3、急救车：药品清单与药品摆放布局不一致。高警示标识不统一。去乙

酰毛花苷误用“毒性药品”标识。近效期药品更换无记录，未见近效期药

品更换制度。

4、铅衣：未进行编号管理，不便于检测。

5、过敏性休克应急演练记录。“0.1%肾上腺素”不规范（应为1mg:1ml）。

6、对比剂不良反应应急演练记录。内容不详实，应急预案需经相关部门

审核。

（三）介入科

1、备用药品管理。交接班时间不详，个别交接同一人签字。备用药品无

品种清单，登记无使用和补充记录、未体现动态管理。效期管理、批号管

理不熟悉。

2、急救车：药品清单与药品摆放布局不一致。地西泮无精神药品标识。

药品效期管理不熟悉。

（四）麻醉科

1、恢复室急救车：药品清单与药品摆放布局不一致。高警示药品标识不

统一。阿托品0.5mg误用高警示药品标识。