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腰椎间盘突出症

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问题

1、腰4/5椎间孔出口的神经根是哪个？

2、腰4/5椎间盘后外侧突出时一般压迫的是哪个神经根？哪些情况下可以压迫到上位神经根？

3、腰5神经根受压和单纯的腓总神经受压如何鉴别？

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一、概述

腰椎间盘突出症又叫“腰椎纤维环破裂症”，是腰椎的一种退行性病变。

美国骨科医师学会对此作了如下命名：

（1）椎间盘正常

（2）椎间盘膨出（bulging）:纤维环均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出

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（3）椎间盘突出：（protruded）椎间盘组织局限性移位超过椎间盘间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。

（4）椎间盘脱出：（extruded）移位椎间盘组织的直径大于基底部连续并移向椎间隙外。脱出的椎间盘组织大于破裂的椎间盘裂隙，并通过此裂隙位于椎管内。

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二、病因及临床症状

（一）病因

1.腰椎间盘的生理退变：

纤维环的退变

软骨终板的退变

髓核的退变

2.外伤

3.职业

4.疾病

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2.病理分型

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（二）临床症状

1.腰痛：（1）慢性持续性腰痛

（2）腰痛的反复发作

（3）急性腰痛

2.坐骨神经痛

3.下腹部或大腿前侧痛

4.间歇性跛行

5.麻木

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6.肌肉痉挛

7.肌肉瘫痪

8.双侧下肢症状

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三、临床检查

（一）一般体征

1.步态

2.脊柱外形

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3.压痛点

4.腰部活动度

5.下肢肌肉萎缩

6.肌力改变

7.感觉减退

8.反射改变

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（二）各种特殊查体

1.直腿抬高试验与

直腿抬高加强试验

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2.仰卧挺腹试验

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3.股神经牵拉试验

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4.弓弦试验

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5.健肢抬高试验

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6.屈颈试验

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四、影像学检查

（一）X线

1.腰椎正位片

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2.腰椎侧位片

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3.腰椎斜位片：腰椎间盘突出时，斜位位片并无特异性参考价值，但是对排除可引起类似症状的腰椎弓根处病变时有意义的，如：腰椎椎弓峡部不连、椎弓根部肿瘤等，同时也可以明确左右腰椎弓根的情况

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（二）CT

1.腰椎CT正常表现

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腰椎椎管内及其内的正常表现

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2.腰椎间盘突出CT征象

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（三）MRI

1.腰椎MRI正常表现

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2.腰椎间盘突出MRI征象

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五、腰椎间盘突出症诊断

（一）病史采集

（二）查体

（三）诊断标准：

1.腰腿痛（典型的神经发射痛），常表现为下肢重于腰痛

2.按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常核反射改变四种神经障碍体征中的两种征象。

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3.神经根张力试验

无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性

4.影像学检查

包括X片、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致

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（三）定位诊断

椎间盘突出部位

T12L1

L1,2

L2,3

L3,4

L4,5

L5,S1

受累神经根

L1

L2

L3

L4

L5

S1

麻木部位

腹股沟区

大腿外侧

膝内侧

小腿前内侧

小腿外侧、足背

小腿、足外侧

疼痛部位

下腹部、腹股沟区

大腿前外侧

大腿前内侧

骶髂部、髋部、大腿前外侧、小腿前侧

骶髂部、髋部大腿小腿后外侧

骶髂部、髋部大腿、小腿、足跟外侧

肌力改变

无明显改变

屈髋无力

伸膝无力

踝背屈无力

踇指背伸无力

偶有足跖屈无力及屈踇无力

反射改变

下腹壁或提睾反射↓或消失

内收肌反射↓

膝反射↓或消失

膝反射↓或消失

无改变

踝反射↓或消失

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六、治疗

（一）非手术治疗

1.卧床休息

2.药物治疗：

非甾体类药物为主

3.牵引

4.物理治疗：

低、中、高频电治疗

紫、红外线疗法

蜡疗

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5.传统疗法

推拿疗法

针灸疗法

封闭疗法

（二）手术治疗

1.适应症：

（1）保守治疗超过半年无效；

（2）疼痛剧烈，下肢尤甚，病人因疼痛难以行动

及入睡，被迫处于强迫体位；

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（3）.患者中年，病史较长，影响工作或生活者

（4）.病史虽不典型，经CT、MRI、脊髓造影等影像学检查，显示较大椎间盘突出

（5）.对保守治疗有效，但症状反复发作且疼痛较重，此时应考虑手术

（6）.椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄

（7）.椎间孔内或极外侧型腰椎间盘突出

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（8）.出现单根神经根麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状。

2.禁忌症

（1）腰椎间盘突出症影响生活和工作不明显者