病历书写规范住院病历PPT课件.pptx

病历书写的基本要求;病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药物名称可应用中文、英文或拉丁文

病历书写应规范使用医学术语，杜绝自创术语。表述准确，语句通顺，标点正确

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录

所有签名必须手写，不得代签;病历书写的基本规则和要求;病历书写的基本规则和要求;病历书写的基本规则和要求;住院病历是区别于门急诊病历的另外一种医疗文件

内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等;入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录

住院病历可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成;入院记录包含的基本内容;入院记录－一般情况;书写一般情况的注意事项;评析

出生地与病史不符

职业：应问具体职业，排除职业病

地址：要求书写详细，以邮寄信件可以收到为准

;入院记录－主诉;评析

患者晨8时发病，22时记录，但主诉15小时

;评析：主诉无时限

;评析：主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉;评析：有症状，主诉用病名。本次就诊原因未体现

;评析：以次要症状为主诉;入院记录－现病史;入院记录的现病史书写内容;诊疗经过

一般情况：食欲、大小便、精神、体力、睡眠等

与现病直接有关的病史

若患者存在两个不相关的未愈疾病时，现病史科分段叙述或综合记录

凡意外事件或可能涉及法律责??的伤害事故，应详细客观记录，不得主管臆测;现病史－发病情况;现病史－发病情况：发病的原因或诱因

;现病史－主要症状特点（以疼痛为例）;现病史－伴随症状;现病史－诊治经过及结果;现病史－一般情况;评析：现病史需从起病开始写。已经说到无明显诱因，故此处“与进食、劳累无明显关系”无需重复

;评析：现病史中乏力、口干等症状描述不清

;评析：现病史中主要症状要按照时间顺序写

;评析：不应将现病史写为既往病史

;评析：乏力显然是主要症状，在主诉及现病史中未体现

;评析：此处出现“再次来我院”，但诊治经过不详

;评析：起病情况描述不清，多次住院治疗太简单，2011年11月5日？本次入院原因记录不清，未体现加重1天;评析：对于院外重要疾病的诊断要写明诊断依据，必要时还要写明诊断的医院，以便判断其可靠性。本例在外院经胃镜检查，活检并病理检查，诊断为胃腺癌，但在现病史中仅写“外院诊断为胃癌”，其可信度无法评价

;疾病史：高血压、糖尿病、慢支等。诊断肯定者可用病名；对诊断不肯定者，简述其症状

传染病史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等

预防接种史

手术外伤史

输血史

食物或药物过敏史

过去健康状况及疾病的系统回顾;评析：一般健康状况未描述；病史记载无序；缺项：传染病、手术、外伤、输血、接种史；“尚可”非医疗专业术语；家族遗传应写在家族史部分;入院记录－个人史;入院记录－家族史;入院记录－体格检查;入院记录－体格检查;入院记录－体格检查;体格检查注意事项;评析：正常人脉率和心率相等，脉率和心率不相等的机会较少。特别是脉率超过心率更少见

;评析：意识不清，过于笼统；意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），书写病历时应按此分度进行描述

;评析：“压痛、反跳痛不明显”一词，含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能和必要时再加以分度

;评析：主诉为意识障碍，体格检查“昏迷状态”，应该无法检查患者眼球活动及复视与否

;评析：什么是“二阴”？

;入院记录－专科检查;入院记录－辅助检查;入院记录－摘要;入院记录－诊断;患者有价值的一般资料

主诉

主要的现病史、既往史、个人史、家族史

体格检查：主要的阳性和阴性体征

实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）

处理措施以及对治疗的反应性等;入院记录－诊断;入院记录中的初步诊断;入院诊断由主治医