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口腔服务合同范本
甲方（医疗机构）：________________
乙方（患者）：________________
合同编号：____________
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的原则基础上，就乙方在甲方接受口腔医疗服务事宜，达成如下合同：
一、合同主体
1.1甲方
甲方名称：________________
甲方地址：________________
甲方负责人：_______________
1.2乙方
乙方姓名：________________
乙方身份证号：____________
乙方通讯地址：____________
二、服务内容
（1）口腔检查；
（2）口腔治疗；
（3）口腔修复；
（4）口腔美容；
（5）口腔保健。
2.2甲方应确保提供的医疗服务符合国家法律法规和行业标准，保证服务质量。
三、服务费用
（1）口腔检查费用：人民币（大写）：________元整（小写）：￥________元；
（2）口腔治疗费用：人民币（大写）：________元整（小写）：￥________元；
（3）口腔修复费用：人民币（大写）：________元整（小写）：￥________元；
（4）口腔美容费用：人民币（大写）：________元整（小写）：￥________元；
（5）口腔保健费用：人民币（大写）：________元整（小写）：￥________元。
3.2乙方支付费用后，甲方应向乙方提供正规发票。
四、服务期限
4.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____个月。
五、甲方责任
5.1甲方应确保乙方的隐私权得到充分尊重和保护，不得泄露乙方个人信息。
5.2甲方应按照约定时间、地点和方式为乙方提供口腔医疗服务。
5.3甲方应确保医疗服务过程中的医疗设备安全可靠，不得使用过期或不符合国家标准的医疗器械。
六、乙方责任
6.1乙方应按照约定时间、地点和方式接受甲方提供的口腔医疗服务。
6.2乙方应如实告知甲方自己的健康状况和病史，以便甲方制定合理的治疗方案。
6.3乙方应遵守甲方制定的医疗规定，配合甲方完成口腔医疗服务。
七、争议解决
7.1本合同履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。
7.2若协商不成，任何一方均有权向合同签订地的人民法院提起诉讼。
八、其他约定
8.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。
8.2本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。
甲方（医疗机构）：________________
乙方（患者）：________________
签订日期：________________
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