二级中医医院评审访淡内容.pdf

管理组

1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的

鼓励和考核制度。（访谈有关人员）

（

1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提

高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。

（访谈有关人员）

1.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室

或社区卫生服务机构中医药业务指导。（访谈基层指导科负

责人）

相关人员不熟悉基层指导工作。

1.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工

作。

（访谈有关人员）

开展中医适宜技术推广工作、开展人员交流）

1.4.4按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能

参加国家中医药管理局组织召开的视频会议、交流与培训等

工作。

（抽查2名相关人员培训内容知晓情况）

（知晓国家视频会议、交流与培训内容）

2.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励

机制，并组织实施。

选拔和激励机制

（访谈相关人员）

2.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训

并考核。

（现场考核3名非中医类别执业医师）

7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特

色的服务文化和管理文化。

现场考核3名中医类别执业医师（医师诊疗行为规范，体现

中医理念和思维，诊疗行为规范，诊疗行为体现中医药理论

和技术方法的运用）

7.3.2医院员工言语仪表规范。

现场考核3名员工（窗口服务人员、医技人员，门诊服务台

人员各1名）。

医院员工言语仪表规范

1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有

应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应

急工作中的具体职责与任务。

访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值

班各1人）。

知晓相关职责

1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期

对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防

灾技能。（访谈3名医务人员）

2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对

涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面

部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，

对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确

的规定。

（访谈2名不同科室手术医师）

2.3.1根据医院实际情况确立“危急值”项目，建立“危急

值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和

工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及

内容，能够有效识别和确认“危急值”。

（访谈护士、医技各1人：检验、医学影像、心电图等相

关人员熟悉“危急值”的检验项目、相关制度和工作流

程）

2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流

程。

访谈2名医师，医师熟悉报告制度和工作流程

2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规

范。

访谈2名护士，压疮风险评估与报告制度，诊疗及护理

规范

药事组

5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。

现场抽查10种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场

访谈医师和药房人员）。

护理组

6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中

医药特色的康复和健康指导。

（每个病区访谈1名患者）

开展专科中医特色护理，提供具有中医药特色的康复和健康

指导

6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。

抽查2名护士现场考核（含1名护士长，原则上每个病区1

人，共2个病区）。按照本院实施的中医护理常规进行考核。

但应在《中医护理常规技术操作规程》基础上制定，并体

现本院和本科的实际情况和特色。护士长、护士掌握本科常

见病的中医护理常规

6.3.2护士掌握中医护理技术操作。

抽查2名护士现场考核（含1名护士长，原则上每个病区1

人，共2个病区）。

6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。

抽查2名护士现场考核。护士能提供具有中医药特色的康复

和健康指导

5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职

责，

现场考核2名护士。护理人员知