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重点企业清洁生产审核评估/验收申请表

企业名称

地址邮编

法人代表清洁生产负责人电话

企业性质行业代码及类别[2]

年销售额年产值（万

注册资本（万元）

（万元）元）

主要产品及产量

占地面积厂房面积员工总人数

排污许可证总量

清洁生产起始时间技术服务单位

□评估年月日

申请评估/验收时间

□验收年月日

申请单位意见年月日（公章）

环保部门初审意见年月日（公章）

*注：

[1]本表中数据统计范围为当年完成清洁生产审核评估或验收的企业。其中，当年完成清

洁生产审核评估的企业，清洁生产审核绩效是指以清洁生产审核前的相关数据为基准取得的

成果；当年完成清洁生产审核验收的企业，清洁生产审核绩效是指以清洁生产审核评估时数

据为基准取得的成果。

[2]按照国民经济行业分类标准（GB/T4754－2002）中的行业名称填写。

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重点企业清洁生产审核绩效表

企业名称填表人

填报类型□评估申请□评估后认定□验收申请□验收后认定

本轮清洁生产审核培训、宣传总次数培训总人数/人次

本轮清洁生产已实施方案前后效益对比

方案分类标准：万元≤中费方案≤已实施无/低费中高费方案合计

总计

万元方案已实施待实施已实施待实施

方案个数（个）

所需投资（万元）

经济效益（万元）[1]

环境效益

废水减排（万吨）废气（万标m3）

COD减排（吨）SO2减排（吨）

氨氮（吨）NOx减排（吨）

总磷（吨）烟尘减排（吨）

第一类污染物[2]（吨）粉尘减排（吨）

…一般固废减排（吨）

…危险废物减排（吨）

…其他（吨）

总量核查确认COD减排