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1.体位

仰卧位，患侧上肢外展90°并固定在手术台肢架上，注意不要过伸，预防臂丛神经麻痹，并以软枕将胸部垫高5cm左右。

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2.切口及分离皮瓣

普通采取喙突到脐方向纵行梭形切口，上端在胸大肌外缘锁骨之间中点，下端到肋弓下2～横指，以显露腹直肌前鞘。切口应依据肿瘤位置作用对应改变。切缘距肿瘤为3横指[图1-1]。注意在消毒前先用龙胆紫药液自我上至内下画一梭形切口线。

[图1-1]

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先作外缘切口，再作内缘，切至皮下组织后，以止血钳夹住少许皮下组织，每隔3cm夹钳一把，左手提起止血钳，并以手指从外侧顶起皮肤使其呈水平拉紧，右手持阔面刀削切皮下脂肪组织，紧贴皮肤向周围作潜行切削，边切边止血。内侧皮瓣分离至胸骨中线，外侧分离至背阔肌前缘，上至锁骨，下至腹直肌前鞘，分完一侧皮瓣后用热盐水纱布垫压迫止血，如遇较大出血点，应予结扎或电灼。亦可用低电压电刀切削皮下脂肪组织，形成皮瓣，这么边切边止血，可大大降低术中失血[图1-2]。

图1-2分离皮肤

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分离皮瓣后，需识别出腹直肌鞘、前锯肌、背阔肌、三角肌、头静脉等组织，然后用消毒巾保护切口[图2]。

[图2]乳房周围肌肉

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3.切断胸大肌

在胸大肌浅面覆盖有腋筋膜和脂肪组织。分离后，在胸大肌和三角肌肌间沟内找到头静脉，应妥加保护以免损伤。在胸大肌外缘切开腋筋膜，再用左手示指从胸大肌外缘钝性向内侧分离，直至靠近头静脉胸大肌锁骨部分。保留少许肌纤维，以保护头静脉。再将胸大肌腱分离到肱骨大结节嵴处，用电刀渐渐切断该肌肌腱，在出血点处电灼或缝扎止血[图3-1]。用示指紧贴锁骨下缘继续分离胸大肌与锁骨、胸骨联接部分，用电刀切割和缝扎止血。并切断缝扎自深部进入肌肉胸肩峰动、静脉及神经分支。

[图3-1]切断胸大肌肱骨头

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4.切断胸小肌

先将胸大肌翻转向下，显露被喙锁胸筋膜包绕胸小肌，在胸小肌下缘用止血钳挑开此筋膜，用左手示指伸入胸小肌后方，紧贴胸小肌后面分离至肩胛骨喙突处止点，并将手指垫在后面以保护腋窝大血管。在靠近止点处钳夹、切断、缝扎止血[图3-2]。然后将胸小肌向下翻转、切断、结扎供给该肌肉胸外侧血管和神经。

[图3-2]切断胸小肌止点

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5.解剖腋静脉和去除腋窝淋巴结及脂肪组织

将已切断胸大肌、胸小肌一起向下牵拉，即可显露出锁骨下区喙锁胸筋膜（这层筋膜较厚而清楚）和腋窝脂肪组织。此时手指触得腋动脉搏动。在动脉外上方为臂丛，内下方为腋静脉。由腋血管开始解剖。这一步骤是整个手术关键，操作要尤其仔细。腋静脉开始于大圆肌下缘，止于锁骨下缘与锁骨下静脉连接，有腋鞘将腋动脉、腋静脉和臂丛神经包绕。

乳房淋巴液经各种路径引流，聚集到腋窝部腋静脉周围淋巴结，再至锁骨下、锁骨上淋巴结，然后进入胸导管[图4-1、2）]。

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4-1右侧乳房淋巴引流路径

4-2淋巴引流横切面

图4乳房淋巴引流

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先小心提起腋静脉鞘，剪开后，仔细解剖腋静脉，轻轻分离其周围淋巴结及脂肪组织，并从胸壁上分离下来。再将腋静脉下方腋动脉和腋静脉各分支一一分出、钳夹、切断，再用细丝线结扎。这些血管分支，有胸短静脉、胸外侧动脉、胸长静脉、肩胛下静脉、胸外侧静脉和肩胛下动脉等[图5-1]。

5-1腋窝部解剖

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当腋窝、锁骨下区淋巴结和脂肪组织被去除后，即可见到与肩胛下血管伴行胸背神经和与胸外侧血管伴行胸长神经[图5-2]，应防止损伤。继续向后外侧方向解剖分离，可见到肩胛下肌、大]圆肌、背阔肌。注意在腋窝内紧靠腋静脉排列淋巴结，如粘连甚紧，分离时最易损伤该静脉。如遇显著扩大淋巴管，应予结扎，预防手术后发生淋巴瘘。对脂肪块不应用力牵拉，铁损伤胸壁外侧胸背神经和胸长神经，以免术后前锯肌和背阔肌萎缩。

5-2去除后腋窝

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6.切除乳房

腋窝淋巴结和脂肪组织去除后，填以热盐水纱布垫。然后将胸大、小肌向外下方牵引，术者用锐刀或电刀切断此二肌在胸骨和肋骨面附着点，边发边结扎止血；腋窝脂肪和淋巴结连同部分腹直肌前鞘从胸前壁整块切除[图6]切除乳房后，用温盐水纱布垫热敷创面，仔细止血，必要时用电凝止血。再用含噻替哌10～20mg温生理盐不冲洗，准备缝合。

图6整块切除乳房

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7.引流、缝合

在腋窝下方戳一小口，用一软胶皮管放入腋窝处引流，然