管理系统追踪l路线图-三甲医院复审汇编.pdfVIP

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管理系统追踪路线图（一）

一、目的:

评估医院设置、功能和任务是否符合区域卫生规划和医疗机构设

置规划的定位和要求；评估医院坚持公益性；检查医院是否在国家法

律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

二、评审组参与人员：

管理组评审员；

三、医院参与人员：

医院领导；

医政科长、护理部主任、质控部主任、感控主任等；相关临床科室医

护人员等；

四、所涉及的标准：

第一章医院公益性（1.1-4）；22条、24款、80个要素

第六章医院管理（6.1-3）；13条、18款、49个要素

共计72个考核点

五、涉及的核心条款：

1.3.1将对口支援（以下简称受援医院）工作纳入院长目标责任制与

医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）

1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系

统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（★）

1.4.3.1

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开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策

略。（★）

1.4.3.2

编制各类应急预案。（★）

6.1.2.1

在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗

活动。（★）

6.1.3.1

在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院

或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执

业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

（★）

6.2.1.2

医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等

事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批

与公示，由职工监督。（★）

六、需院方提供的文档与资料:

⊙院长办公会或院务会议记录

⊙医院年度工作计划，中长期发展规划；

⊙对口支援工作计划、实施方案

⊙医院文化建设资料

⊙各类应急预案、演练资料、评估分析资料

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⊙相应的规章制度、流程、规范

⊙组织结构图；

⊙医院管理职能部门人员名单

⊙本年度住院病人前10位病种；前10位手术名录

七、检查主要内容：

1、医院各项公益性任务目标设计的配套性、科学性、协调性;

2、公立医院改革重点任务的落实：

⑴支援基层医疗、基层技术人员能力培训

⑵优质护理服务工程

⑶临床路径管理

⑷门诊预约服务

⑸重点专科建设

3、应急管理方案依据科学性、流程操作性、培训可及性、演练方案

合理性、存在问题归因分析和持续改进；

4、医院设置是否符合区域卫生规划；

5、三级医院功能任务是否明确：疑难危重病的诊治；

6、与功能任务相匹配的内容：学科建设、临床技术水平、急诊科与

重症医学科建设、重点专科建设。

7、依法执业，把好机构、技术、人员准入关；

8、贯彻“三重一大”原则，坚持集体决策，做好院务公开，注重群众

监督；

八、评审路线：

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（一）、与院领导和相关职能部门访谈

访谈内容：医院办院的宗旨、发展目标、如何体现公益性、运行绩效、

重点任务落实情况、院务公开情况等。

拟提出的问题：

1、医院中长期发展规划如何体现公立医院改革的要求？

2、如何根据医院功能定位，制定年度计划、主要目标？执行的情况？

存在的问题、原因分析？

3、如何将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划

的？帮扶效果如何？

4、如何指导医院开展临床路径管理工作的？

5、医院在预约诊疗服务方面做了哪些工作，效果如何？

6、在改善流程、便捷服务方面做了哪些工作？如何管理“同质化服务”

的？

7、如何明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指

挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力的？

8、如何指导医院、科室全面落实“维护患者权益”相关标准的？

9、在依法执业方面做了哪些工作？医疗质量与安全隐患是否存在？

表现？

10、院务公开的项目、责任部门、公开的时限、公开的途径体现？

（二）、在职能部门的检查：

1、在院办审核“医疗机构执业许可证”，项目是否符合现实、校验期，

诊疗科目、床位与现实有无变化与变更，查阅二、三类医疗技术审批

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后是否及时登记。（医院巡视中注意有无“中心”、“研究所”，是否报批？）

2、审核与评估三级医院的设置标准，临床科室一、二级诊疗科目设

置、人员梯队与诊疗技术能力是否符合卫生行政部门规定。

3、调阅近3年医