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心脏外科术中给药错误的分析及对策

我国用药错误管理专家共识将用药错误定义为药品在临床使用

及管理全过程中出现的，任何可以防范的疏失,这些疏失可导致患者

发生潜在的或直接的损害。根本原因分析法(RootCause

Analysis,RCA)是一种回溯性分析工具，目的是发现导致某个问题发

生的真正原因，并采取相应的改善措施，从避免类似事件再次发生。

1、事件描述

某医院手术室在2016年发生了两例心脏外科手术术中给药错误

事件。

第1例：患者女，术前诊断为风湿性心脏病，在全麻下行“主动脉

瓣置换+二尖瓣置换+三尖瓣置换术”，器械护士误将提前抽吸好的“鱼

精蛋白”当成冲洗用的生理盐水给医生使用，因鱼精蛋白被稀释，冲洗

量较少,故未造成不良后果。

第2例：患者男，术前诊断为冠状动脉硬化型心脏病，在全麻下行

“颈动脉内膜剥脱+冠脉搭桥术”。在先行“颈动脉内膜剥脱术”时

给予患者肝素45mg,随后进行“冠脉搭桥术”时，需要重新追加肝素,

巡回护士误以为之前已给足剂量，医生下达口头医嘱也未听清，手术

结束需给予“鱼精蛋白”中和时，才发现

肝素给予剂量不足。发现后急查患者血流变,ACT等监测指标，未

发现异常。后期随访，患者恢